Перебіг післяопераційного періоду у хворих на цукровий діабет характеризується крайньою нестійкістю компенсації вуглеводного та інших видів обміну речовин. Рівень глюкози в крові і сечі змінюється майже щогодини. Разом з тим цукровий діабет. наркоз. операційний стрес і крововтрата, викликаючи гіперадреналінемія, гіперглікемія, активізацію каллікреінкініновой системи, сприяють розвитку зневоднення та кетоацидозу. Перебіг післяопераційного періоду посилюють також супутні захворювання - атеросклероз, гіпертонічна хвороба, хронічний бронхіт і ін ..
Після операції хворі на цукровий діабет потребують постійного спостереження. Лікування кожного хворого має бути строго індивідуальним і включати наступні основні заходи: а) регулярне введення інсуліну з певними інтервалами в залежності від рівня глюкози в крові і сечі; б) внутрішньовенне введення необхідної кількості розчинів, в тому числі і 5% розчину глюкози (найкраще постійно крапельно); в) систематичний контроль за зміною показників гомеостазу та їх корекція.
Після операції хворого на цукровий діабет якомога раніше переводять на звичайне харчування з метою зменшення парентерального введення глюкози і інших розчинів (профілактика тромбофлебіту). При операціях на стравоході і шлунку бажано відразу ж використовувати ентеральне харчування за методом С. І. Спасокукоцький (через назоеюнальний зонд). Раннє відновлення моторики кишечника і надходження повноцінних поживних речовин (білків, жирів, вуглеводів, вітамінів, мікроелементів) сприяють сприятливому перебігу післяопераційного періоду. Введення на операційному столі назогастрального (для декомпресії анастомозу) і назоеюнального (для годування) зондів у хворих на цукровий діабет зменшує ймовірність виникнення недостатності швів анастомозу, так як процеси регенерації в порожнистих органах при інсулінової недостатності подовжені на 3 - 4 добу і більше (в порівнянні з особами, які не страждають на цукровий діабет).
Під час спостереження хірург повинен пам'ятати, що в післяопераційному періоді у хворих на цукровий діабет крім звичайних ускладнень (пневмонії, нагноєння рани, серцево-судинної недостатності, тромбофлебіту і ін.) Можуть розвиватися і специфічні небезпечні для життя стану - кетоацидемической (гіперглікемічна), гіпоглікемічна і гіперосмолярна коми.
Обстежуючи хворих з діабетичною прекомой або комою, слід пам'ятати про можливий розвиток у них ниркової блокади, при якій відсутня глюкоза в сечі при високому рівні її в крові.
Інше важке і вкрай небезпечне ускладнення післяопераційного періоду - гіпоглікемічна кома - може розвинутися при лікуванні хворих на цукровий діабет надмірно великими дозами інсуліну без введення глюкози, а також при недостатньому контролі за рівнем глюкози в крові при виведенні хворого зі стану гипергликемической коми.
Раптова втрата свідомості, відсутність запаху ацетону, нормальний тонус очних яблук, розширення зіниць, судоми і тремор, волога шкіра, пітливість, нормальне або злегка знижений артеріальний тиск, аритмічний пульс, низький рівень глюкози в крові (нижче 5 ммоль / л) і швидке поліпшення загального стану після внутрішньовенного введення глюкози або прийому солодкого чаю - така характерна клінічна картина гіпоглікемії.
Гіпоглікемічна кома небезпечна тим, що в зв'язку зі зниженням рівня глюкози в крові в першу чергу настає вуглеводне голодування кори головного мозку, що призводить до виникнення мозкових розладів. Від гіпоглікемії страждає і серцево-судинна система, так як в міокарді зменшуються запаси глікогену. В кінцевому підсумку все це може привести до гіпоксії і розвитку гострої серцевої недостатності.
Таким чином, гіпер- і гіпоглікемічна коми - це небезпечні ускладнення цукрового діабету, яких не слід допускати.
В останні роки в літературі все частіше стали з'являтися роботи, присвячені ще одному важкого ускладнення цукрового діабету - гиперосмолярной комі. Це ускладнення частіше зустрічається у хворих на цукровий діабет похилого віку з надмірною масою тіла. Воно розвивається на тлі високого вмісту в крові глюкози (55,5 - 111 ммоль / л), натрію (вище 155 ммоль / л) і калію (вище 6,5 ммоль / л), а також підвищеної кількості залишкового азоту (понад 4, 9 ммоль / л), кетоацидоз при цьому відсутня. Вважають, що гиперосмолярность пов'язана з гіперосмотічностью сироватки крові, яка веде до переходу калію з внутрішньоклітинного простору в позаклітинний. Розвивається внутрішньоклітинна дегідратація супроводжується підвищенням температури тіла до 39 - 39,5 ° С, сонливістю, судомами, ністагмом, гіпотензією та тахікардією. Надалі на перший план виступають осередкові симптоми ураження ЦНС - відсутність сухожильних рефлексів, афазія, м'язові контрактури і ін.
Лікування гиперосмолярная коми і важкої діабетичної коми на грунті кетоацидозу багато в чому схоже (великі дози інсуліну, регидратация). Летальність при гиперосмолярная комі дуже висока (40 - 60%), хворі вмирають від гіповалеміческого шоку, тромбоемболії, набряку мозку.
Таким чином, діагностика неускладненого цукрового діабету не представляє труднощі, так як його симптоми дуже характерні (спрага, поліурія, поліфагія, гіперглікемія, глюкозіруя, слабкість, свербіж шкіри, втрата маси тіла та ін.). Своєчасне лікування хворих з цією патологією дозволяє уникнути важких ускладнень і летальних випадків як під час хірургічного втручання, так і після нього.
Крім викладених загальних принципів лікування хворих на цукровий діабет з хірургічною патологією слід зупинитися ще на двох важливих питаннях. Це стосується методів детоксикації організму при загальній гнійної інфекції та антибіотикотерапії у хворих похилого та старечого віку, які, як відомо, складають основний контингент осіб з 2-м типом (90%) цукрового діабету.
Встановлено, що у хворих даної групи набагато частіше, ніж в осіб з нормальним обміном речовин розвивається сепсис і перитоніт, який часто протікає з переважанням анаеробного компонента. Важливо відзначити, що розвивається розлитий перитоніт набуває рис самостійного важкого септичного захворювання. Проявляється це поліорганними, часом необоротними порушеннями функціональної діяльності життєвоважливих органів і систем. Разом з тим, збочені нейро-ендокринні реакції, порушення мікроциркуляції і тканинного метаболізму, розлади водно-електролітного обміну, кислотно-лужного балансу і т.п. супроводжується тяжкою паралітичної кишкової непрохідності та інтоксикацією.
У ситуації, що склалася головним завданням лікування є "очищення" кров'яного русла і лімфосістеми від циркулюючих продуктів патологічного метаболізму і життєдіяльності бактерій, ендо- та екзотоксинів. На першому місці тут повинна стояти основне завдання - ліквідація джерела інфекції.
Залежно від тяжкості, поширеності перитоніту і інтоксикаційного синдрому в комплексі традиційної терапії слід застосовувати методи інтра- і екстракорпоральної детоксикації.
Інтракорпорального детоксикація включає санацію черевної порожнини з подальшим її дренуванням, программированное промивання черевної порожнини через лапаро, декомпресію шлунково-кишкового тракту постійним назогастральним або назоеюнальним зондами.
Для екстракорпоральної детоксикації та гемокоррекціі в даний час використовується в різній комбінації гемособція і ультрафіолетове опромінення крові, екстракорпоральне підключення донорської селезінки, плазмаферез і плазмасорбция, гемодіаліз та ін. Така терапія отримала назву "ефективного методу детоксикації". Ще одним ефективним способом детоксикації крові є непрямий електро-хімічний метод за допомогою гіпохлориду натрію. Екстра-та інтракорпорального детоксикація організму при поширеному перитоніті, в тому числі і у хворих на цукровий діабет, дозволила знизити летальність при цій поєднаної патології з 37 до 17%, а при абдомінальному сепсисі - з 68 до 32,4%.
У свою чергу, запропонований нами "спосіб профілактики і лікування післяопераційних парезів шлунково-кишкового тракту", дозволяє відновити або прискорити пасаж хімусу при комбінованої терапії перитоніту.
Особливе місце в лікуванні хворих на цукровий діабет з гнійними хірургічними захворюваннями займає антибіотикотерапія. Виходячи з реальних даних про те, що основну групу цих осіб складають хворі геронтологічного віку, лікар, що приступає до призначення цих препаратів, повинен керуватися рядом важливих постулатів. Багато з них відзначені нами протягом усього монографії і доповнені нижче ще й С.В.Яковлевим.
Найбільш цікавим комбінованим препаратом, впровадженим в останні роки в клінічну практику, є препарат тазоцін фірми "Ледерле" (США). Він являє собою комбінацію напівсинтетичного пеніциліну широкого спектра дії (піперацилін) і інгібітору широкого спектра бета-лактамаз (тазобактам). Тазоцін володіє широким спектром антибактеріальної активності, що охоплює практично всі мікроорганізми, основних збудників госпітальної інфекції (грамнегативні палички, в тому числі синьогнійна паличка, коки, анаероби). У багатоцентрових дослідженнях, поряд з високою клінічною ефективністю тазоціна, показана його добра переносимість і невелика частота побічних ефектів, в тому числі і у хворих похилого віку.
Використання даних підходів до вибору оптимальних сучасних антибіотиків для пацієнтів похилого віку дозволяє скоротити тривалість антибактеріальної терапії, знизити ризик розвитку опортуністичної інфекції і токсичних ефектів лікарських засобів.
Закінчуючи виклад загальних принципів лікування хворих з супутньою і взаімоотягощающіх патологією, слід зазначити, що вік осіб, яким показано хірургічне лікування, не повинен обмежуватися 85-95 роками.
- Методи знеболювання хворих на цукровий діабет
Раціональна, адекватна інсулінотерапія і сучасна комплексна передопераційна підготовка розширила показання до хірургічних втручань у хворих на цукровий діабет. Однак [...]
Хірургічні втручання у хворих на цукровий діабет особливо небезпечні в тих випадках, коли виникають порушення обміну речовин, зневоднення, ацидоз, [...]
Як відомо, при цукровому діабеті в патологічний процес втягуються майже всі органи і системи людини. Вперше повідомив про [...]
У процесі свого існування організм постійно піддається загрозі ацидозу. За добу в результаті обмінних процесів в ньому утворюється [...]
Призначення хворим на цукровий діабет з хірургічною патологією патогенетично обґрунтованої інтенсивної коригуючої терапії дозволяє уникнути ряд післяопераційних ускладнень, в [...]