Піопневмоторакс - захворювання плеври, що розвивається при одномоментному надходженні гною і повітря в плевральну щілину з деструктивних легеневих вогнищ. Піопневмоторакс супроводжується різким болем у грудях, раптової задишкою, кашлем, апное, ціанозом, вираженою гіпотонією, симптомами гнійної інтоксикації. Діагноз пиопневмоторакса виставляється за даними рентгенографії легких, діагностичної плевральної пункції. При піопневмотораксе показані торакоцентез з активним аспіраційних дренированием, антибіотикотерапія, дезінтоксикаційна терапія, при необхідності - хірургічна тактика (торакостомія, пневмоабсцессотомія, декортикация легкого і торакопластіка і ін.).
піопневмоторакс
Піопневмоторакс - особлива форма бактеріальної деструкції легень. що характеризується виходом гною і повітря в порожнину плеври і освітою легенево-плеврального свища. Піопневмоторакс становить до 38% випадків бактеріальний деструкцій легких; кожен п'ятий гангренозний абсцес ускладнюється піопневмотораксом. У пульмонології пиопневмоторакс розглядається як різновид емпієми плеври. З урахуванням локалізації пиопневмоторакс поділяють на тотальний (без зрощень плеври) і обмежений (осумкований, при наявності плевральних спайок). Тотальний пиопневмоторакс може бути ненапруженим (простим) і напруженим, пов'язаних з високим тиском в плевральної порожнини через наявність клапанного механізму в області бронхоплеврального свища.
причини пиопневмоторакса
Піопневмоторакс розвивається при гострих гнійно-деструктивних процесах в легенях, що ускладнюють інфекційно-запальні захворювання, викликані гноеродной мікрофлорою: стафілококом, стрептококом. синьогнійної палички; анаеробами (клебсиеллой, клостридією), а також мікобактеріями туберкульозу. Фоном, на якому виникає піопневмоторакс, може служити вроджена нагноившаяся кіста, абсцес або гангрена легені. кавернознийтуберкульоз. абсцедуюча пневмонія. гострий гнійний лобіт.
Найбільш часта причина пиопневмоторакса - прорив в плевральну порожнину внутрілегочного гнійного вогнища, що сполучається з бронхом, а при туберкульозному ураженні - розплавлення і розтин субкортікальних фокусів казеоза. Іноді пиопневмоторакс може бути обумовлений емпієма плеври, викликаної гнильним анаеробом Clostridium perfringens, продуктом життєдіяльності якого є газ, або сполученням порожнини емпієми з зовнішнім середовищем через свищ або рановий дефект грудної стінки. У дітей пиопневмоторакс часто виникає на тлі септикопиемии як вторинний гнійний вогнище.
Розвиток пиопневмоторакса викликано посиленням запального ушкодження легенів з формуванням гнійного вогнища (нагноившейся кісти, абсцесу), глибокої деструкцією (каверни, некрозу), руйнуванням тканини легені, кортикального шару і вісцеральної плеври і розкриттям гнійника в плевральное простір. У його перебігу розрізняють стадії загрозливого прориву, відкритого легенево-плеврального свища (після перфорації вогнища некрозу) і прикритого легенево-плеврального свища (при склеюванні країв свища з ближніми ділянками плеври).
Інтенсивність нагнітання гною і повітря в плевральну порожнину залежить від розміру свища, абсцесу і сполучається з ними бронха, а також швидкості резорбції газової суміші плеврою. При швидкому вступі гною і повітря розвивається синдром внутриплеврального напруги з різким збільшенням тиску всередині плеври, одномоментним колапсом легені, зміщеннямсередостіння, настанням плевропульмонального шоку. Збереження плевробронхіального свища підтримує доступ повітря і гнійне запалення плеври; прикриті свищі можуть рубцеваться або знову відкриватися в плевральну щілину.
симптоми пиопневмоторакса
Піопневмоторакс може протікати в гострій, м'якою і стертою клінічною формах. Це визначається характером і ступенем гнійно-деструктивного ураження легеневої тканини, вірулентністю збудника, реакцією плеври на розвиток запалення. Найбільш бурхливу течію набуває пиопневмоторакс, викликаний проривом гангренозний абсцесів легкого. У клініці пиопневмоторакса виділяють 2 фази - гострих респіраторних розладів і напруженої субкомпенсации, що протікають на тлі вираженої інтоксикації і температурної реакції.
Гостра форма пиопневмоторакса починається з різкою сильного болю в ураженій половині грудей, раптового нападу кашлю, вираженої задишки, короткочасного апное. Відзначається наростаюча блідість і ціаноз шкірних покривів і слизових, холодний липкий піт, різка гіпотонія (до 50-70 мм.рт.ст), ниткоподібний пульс.
Симптоми простого і обмеженого пиопневмоторакса схожі з проявами емпієми плеври. За відсутності клапанного механізму за рахунок компенсаторних реакцій стан хворого поступово стабілізується: вирівнюється пульс, приглушаются больові симптоми. Без евакуації гною на перший план виходять прояви гнійної інтоксикації, можлива висока лихоманка з «гнійними» перепадами в межах двох градусів, озноб, проливний піт, втрата апетиту.
Для напруженого пиопневмоторакса характерно вкрай важкий загальний стан внаслідок гострої дихальної недостатності. Хворий неспокійний, приймає зручне вимушене положення - сидячи, спираючись руками об край ліжка. Характерно набухання шийних вен, збільшення частоти дихання, може бути присутнім клініка псевдоабдомінальний синдрому з напругою м'язів передньої черевної стінки. При наявності клапанного механізму розвивається підшкірна емфізема шиї, обличчя, грудної стінки, середостіння. Стадія субкомпенсації не настає. Наростаюча дихальна та серцево-судинна недостатність за відсутності медичної допомоги створюють пряму загрозу для життя.
При м'якій формі пиопневмоторакса переважає субкомпенсированной протягом, при швидкому обмеження гнійної порожнини плеври відбувається хронізація процесу. Стерті форми пиопневмоторакса можуть протікати непомітно при виражених місцевих і загальних симптомах основного гнійно-деструктивного захворювання легенів.
діагностика пиопневмоторакса
У постановці діагнозу пиопневмоторакса визначальне значення мають дані клінічної картини, рентгенографії. поліпозиційної рентгеноскопії і КТ легенів. торакоскопии. трансторакальной пункції плевральної порожнини.
При напруженому піопневмотораксе визначається помітне відставання ураженої половини грудної клітини в дихальному акті, розширення міжреберних проміжків, раптова поява коробкового звуку на стороні спав легкого, ослаблення дихальних шумів і амфорическое відтінок бронхіального дихання.
Рентгенограма при піопневмотораксе характеризується зміщенням органів середостіння в здорову сторону, наявністю одного або декількох горизонтальних рівнів рідини (гною) в порожнині плеври, над якими визначається різко виділяється повітряний міхур. При необмеженій піопневмотораксе спостерігається часткове або повне спадання легені, при обмеженому процесі - витягнуті веретеноподібні осумковані гнійно-повітряні порожнини. Поділ листків вісцеральної і парієтальної плеври патогномонично для пиопневмоторакса і добре визначається при плеврографіі після контрастного посилення.
Отримання гною і повітря при Торакоцентез засвідчує діагноз, попередньо поставлений пульмонологом або торакальним хірургом. а також дозволяє провести мікробіологічне дослідження матеріалу, взятого з плевральної порожнини. Необхідним етапом є диференціальна діагностика пиопневмоторакса з гострим інфарктом міокарда. ТЕЛА. бронхіальною астмою. стенокардією. проривної виразкою. гострим холециститом. субплевральних гангренозний абсцесом і нагноившейся кістою легені.
лікування пиопневмоторакса
Лікування пиопневмоторакса проводиться в умовах хірургічного стаціонару і включає місцеві і загальні заходи. При гострій і ускладненій формі показана екстрена плевральна пункція для евакуації повітря і зняття напруженого пневмотораксу, потім дренування порожнини плеври з активною аспірацією гною. При невеликих закритих гнійних порожнинах ефективне поєднання повторних промивань порожнини плеври розчинами антимікробних препаратів з активним аспіраційних дренированием. Можлива тривала катетеризація гнійника в легкому через трахею і бронхи з багаторазовим лікарських збільшити обсяги виробництва. Для виведення хворого з шокового стану проводиться інфузійна терапія, екстракорпоральна детоксикація (гемосорбція. Плазмаферез), а також кисень. вводяться серцеві глікозиди, кортикостероїди. Поряд з антибіотикотерапією при піопневмотораксе застосовуються пасивна та активна імунізація, иммунокоррекция.
При наявності відкритого бронхоплеврального повідомлення виконують припікання шляхом інтраплеврального введення йодолипола і йодинола, тимчасове закриття бронха поролоновою губкою в процесі бронхоскопії. До хірургічного втручання вдаються при неефективності дренування протягом декількох діб. Припустимо виконання торакостоміі. пневмоабсцессотоміі з ушиванням тканини легені, ушивання свищів. При неповному расправлении легкого після максимального очищення плевральної порожнини необхідна декортикация легкого і торакопластіка. У найбільш важких ситуаціях робиться плевролобектомія. крайова або клиноподібна резекція легені.
Прогноз пиопневмоторакса серйозний і визначається тяжкістю деструкції легені. У дітей, особливо в ранньому віці, летальні випадки можуть досягати 10-20%. При швидкій діагностиці та правильному лікуванні результат в цілому сприятливий. У віддаленій перспективі є ризик незворотних змін легеневої тканини з розвитком хронічного неспецифічного запалення.