Прямокишково-вагінальні свищі, як і міхурово-вагінальні свищі, ми розділяємо на акушерські і гінекологічні.
Акушерські прямокишково-піхвові свищі частіше утворюються після зашивання повного розриву промежини і здебільшого розташовуються в нижньому відділі задньої піхвової стінки. Гінекологічні прямокишково-піхвові свищі локалізуються частіше в верхньому відділі піхви і утворюються в результаті поранення при гінекологічних операціях; рідше вони виникають при тривалому тиску вагінального пессарія, розрив піхви при статевому акті, пошкодженні при спробі провести кримінальний аборт та ін. Туберкульозні пошкодження нижнього відділу прямої кишки також можуть повести до утворення прямокишково-вагінального свища. Особливо важкі свищі виникають при запущеному раку шийки матки, піхви, прямої кишки, а також в результаті лікування цих захворювань променистою енергією, головним чином радієм.
Ознаки прямокишково-вагінального (калового) свища. хвора не втримує кишкових газів і рідкого стільця, а при великих свищах не утримує і твердий кал. Під впливом дратівної дії кишкового вмісту покриви зовнішніх статевих органів і слизова піхви нерідко збуджені, з'являється екзема, свербіж та ін. Особливо важко страждає хвора при поєднанні калового і сечового свищів.
Розпізнавання прямокишково-вагінального свища зазвичай неважко. Патогноматічен вже сам по собі симптом - нетримання газів ікала. Дослідження проводиться ложкоподібний вагінальними дзеркалами, при, допомоги яких оглядають стінки піхви, спочатку в області склепінь, а потім, залишивши підйомник в зведенні, повільно витягують назовні задню ложку і в цей же час уважно і систематично оглядають задню стінку піхви з усіма її складками. При цьому зазвичай легко виявляють отвір свища. При великому свищевого отворі, Якщо воно не закрите каловими масами, видно облямівка слизової оболонки більш темного забарвлення, ніж забарвлення слизової піхви - це випинати слизова прямої кишки. Ясно, що маленький свищ важче виявити, особливо важко при наявності маленького отвору в піхву визначити хід і розташування свища в прямій кишці. У цих випадках доводиться вдаватися до зондування норицевого ходу: в обна-Ружені на задній стінці піхви свищевое отвір вводять тонкий з гнеться металу пуговчатий зонд і, обережно маневруючи їм в різних напрямках, просувають його в глибину до тих пір, поки кінець зонда не проникне в пряму кишку, де його відчує палець, введений в пряму кишку. Якщо свищ знаходиться поблизу анального отвору, зонд можна легко вивести назовні. Для діагностики свища можна ввести в пряму кишку забарвлену рідину і простежити її поява в піхву, хоча в цих випадках застосування такого методу менш зручно, ніж при міхурово-вагінальних свищах. Цінним діагностичним методом, особливо для точного визначення місця розташування свища, є ректоскопія.
Наявність калового свища, який виник внаслідок пошкодження кишки при операції, розпізнають зазвичай на 3-4-й день після операції, коли хворий буде зроблена очисна клізма. Якщо пошкоджена кишка була зашита, то неспроможність швів виявляється лише до кінця першої або на другому тижні після операції.
Хоча і спостерігаються випадки спонтанного загоєння прямокишково-вагінального свища, проте розраховувати на це навряд чи варто. Зазвичай такі свищі незагойні, а єдиним методом їх лікування є операція. Але до операції не слід приступати до тих пір, поки не закінчиться рубцювання свища і не зникнуть повністю оточують його грануляції, які можуть бути джерелом інфекції свіжої рани. Підготовка хворої до операції калового свища така ж, як і підготовка до операції повного розриву промежини і прямої кишки.
Типовими методами операції є метод розщеплення і метод видалення рубця, причому перший має в даний час найбільшого поширення.
Операції прямокишково-вагінальних свищів. розташованих в самому нижньому відділі піхви або в його напередодні. Ці операції є найбільш вдячними. Методика операції порівняно проста. Вона полягає в розтині стінки прямої кишки, прямої кишки і всієї промежини від норицевого отвору, т. Е. Зводиться до створення повного розриву промежини третього ступеня. Розсічення можна зробити по желобоватий зонду, проведеним через свищевое отвір в піхву і виведеному назовні через задній отвір. Після цього стінку прямої кишки на місці свища з усіх боків відокремлюють гострим шляхом від стінки піхви, з якою вона пов'язана рубцями. При цьому відділенні повинна бути досягнута повна рухливість, стінки кишки так, щоб краю дефекту в кишці могли бути з'єднані без натягу. Пряму кишку, задній жом, піхву і промежину зашивають так само, як і при свіжому повний розрив піхви і промежини третього ступеня.
При неповної функції жому анального отвору необхідно виділити не тільки стінку фістулезной кишки з рубців, а й розійшлися і втягнулися в глибину кінці кругової м'язи анального жому. Крім зміцнення жому, в подібних випадках нерідко доводиться робити і пластику погано зажівшей промежини.
Методика операції калових свищів. розташованих в середньому або в верхньому відділі піхви. Принцип операції полягає в розщепленні країв рубцевої тканини і відділенні стінки кишки від стінки піхви навколо норицевого отвору. Це відділення виробляють на такому протязі, щоб стінка кишки стала досить рухомий в області свища і щоб краю його могли бути з'єднані без всякого натягу. Для того щоб дійти до рубця і зробити розщеплення рубцевої тканини в області свища, необхідно перш за все розрізати влагалищную стінку. Розріз може бути поздовжнім: починається він на 1-2 см вище верхнього краю свищевого отвори і йде до середини цього краю, потім обходить краю свища з обох сторін до середини його нижнього краю і звідси йде вниз, теж не доходи на 1-2 см до краю. З цього розрізу розщеплюють в обидві сторони рубцеву тканину і відокремлюють стінки піхви від стінок прямої кишки. Д. Н. Атабеков пропонує при локалізації свищевого отвори в верхньому відділі піхви, майже у зводу робити Т-подібний розріз, що дає більш широкий доступ до Свищева отвори в кишці. При локалізації свищевого отвори в нижньому відділі піхви Д. Н. Атабеков радить застосувати той же Т-подібний розріз, але в перевернутому вигляді.
Після того як рубцева тканина буде розщеплена настільки, що стінка кишки стане досить рухомий, приступають до накладення швів (ми, як і багато інших, застосовуємо для швів тонкий, але досить міцний кетгут, деякі хірурги застосовують найтонший шовк). Шви проводять не наскрізь через всю стінку кишки, а тільки через м'язовий шар, що не проколюючи слизової оболонки. Після того як отвір в кишці буде зашито, зашивають влагалищную рану; краї рани в області вагінального норицевого отвору можна посікти окремо.
Якщо рубцева тканина навколо свища так тонка, що розщеплення її утруднено, то розріз проводять не у самого краю свищевого отвори, а кілька відступивши від нього, залишивши, таким чином, навколо норицевого отвору манжетку з слизової піхви. При накладенні заглибних швів ця манжета буде кріпитися інша частина в просвіт кишки і з'явиться як би пробкою, що закриває додатково отвір в кишці зсередини.
Слід підкреслити, що вибір методу операції калового свища повинен значною мірою ґрунтуватися на обліку в кожному окремому випадку його особливостей (походження свища, місце, де він розташований, розміри, характер і поширеність навколишнього свищ рубцевої тканини), а так само і на обліку інших супутніх умов, як, наприклад, вільний або, навпаки, ускладнений доступ до Свищева отвори з боку піхви і т. п.
Основним методом операції прямокишково-вагінальних свищів все ж є підхід до Свищева отвори з боку піхви, розщеплення рубцевої тканини між норицевими отворами в прямій кишці і в піхві, мобілізація стінки кишки на достатньому протязі навколо дефекту і ізольоване зашивання обох отворів - в кишці і в піхві .