Підпечінкова жовтяниця (механічна жовтяниця, позапечінкові обструктивний холестаз) являє собою стійке порушення виведення жовчі з жовчних проток і жовчного міхура в просвіт дванадцятипалої кишки, яке може бути викликане закупоркою жовчних шляхів жовчними каменями, гельмінтами, здавленням жовчовивідних шляхів ззовні пухлиною (головка підшлункової залози, великий сосочок дванадцятипалої кишки, загальний жовчний протік, жовчний міхур), запальним набуханням слизової оболонки жовчних ходів (негнійний, склерозірующ й, гнійний холангіт), стриктура жовчних шляхів та ін. Порушення відтоку жовчі призводить до її застою, підвищення тиску в жовчних капілярах, їх перерастяжению, підвищення проникності стінок і розриву, що сприяє надходженню жовчі як безпосередньо в кров, так і через лімфатичні шляхи. Поява жовчі в крові призводить до розвитку холемічного синдрому, а при повній обтурації жовчних шляхів і припинення надходження жовчі в кишки - ахолія калу.
Основні клінічні прояви холестазу - жовтяниця і свербіж шкіри. При проведенні диференціального діагнозу слід мати на увазі, що для внутрішньопечінкового холестазу характерно порівняно рання поява свербежу, зазвичай передує іншим проявам захворювання, може спостерігатися тупий, тягне біль в області печінки. Виявляють гепатомегалию і іноді спленомегалию. Для подпеченочной жовтяниці на тлі холелітіазу характерна наявність інтенсивної, спастичного болю. Сверблячка з'являється пізніше. Крім того, жовчнокам'яна колька зазвичай відзначається не вперше, може підвищуватися температура тіла.
Здавлення жовчних проток пухлиною зазвичай пов'язане з такими ознаками, як зниження маси тіла і відсутність апетиту перед розвитком жовтяниці, наявність симптому Курвуазьє, підвищення ШОЕ, анемія. Поява жовчних кислот в крові викликає порушення з боку серця, судин і ЦНС. Так, подпеченочная жовтяниця супроводжується брадикардією і зниженням артеріального тиску в результаті рефлекторного і гуморального підвищення тонусу блукаючого нерва під впливом жовчних кислот. Останні можуть також надавати пряме гальмівну дію на синусно-передсердний вузол серця, потенціюючи брадикардію. Холемія характеризується зниженням активності гальмівних нейронів кори великого мозку, що сприяє підвищеній дратівливості і збудливості. Внаслідок пригнічення інших центрів головного і спинного мозку виникають депресія, порушення добового ритму сну і неспання (сонливість вдень і безсоння вночі), швидка стомлюваність. головний біль, зниження сухожильних рефлексів. Порушення надходження жовчі в кишки призводить до розладів травлення. При цьому перш за все порушується засвоєння жирів і з'являється стеаторея, так як при відсутності компонентів жовчі страждають процеси емульгування жирів, активування ліпази, а також не утворюються розчинні комплекси жовчних кислот з жирними кислотами. Порушення засвоєння жирів тягне за собою зниження всмоктування жиророзчинних вітамінів (ретинолу, кальциферол, токоферолу, вітаміну К) з виникненням клінічних проявів відповідних гіповітамінозу (гемералопія, гіперкератози, геморагічний синдром і ін.).
Для холестатичного синдрому (внутрипеченочного і подпеченочного) типовим є підвищення активності в сироватці крові ряду ферментів: лужної фосфатази (ЛФ), γ-глутамілтрансферази (ГГТ), лейцінамінопептідази (лап), 5-нуклеотидази. Виявляють пряму кореляцію між тяжкістю холестазуі активністю ЛФ і ГГТ. При проведенні диференціального діагнозу слід мати на увазі, що при внепеченочной обструкції активність ЛФ підвищується в 10 разів і більше, в той час як внутрішньопечінковий холестаз зазвичай супроводжується підвищенням активності ЛФ в 2-3 рази.
До характерних проявів холестазу відносять також порушення ліпідного обміну. Внаслідок змін синтезу та екскреції холестерину настає гіперхолестеринемія, підвищується коефіцієнт холестерин / фосфоліпіди. Клінічним відображенням гіпер- холестеринемии при тривалому холестазі є його відкладення в підшкірній основі, особливо на століттях (ксантоми, ксантелазми). Холестаз супроводжується значним підвищенням вмісту β -ліпопротеінов (ЛП) і зниженням а-ліпопротеїнів. Описано особливий патологічний липопротеин-ЛП-Х, який характерний тільки для холестазу. ЛП-Х є комплексом Р-ЛП з фрагментом плазматичноїмембрани, який виникає в умовах детергентного дії жовчних кислот. ЛП-Х з'являється на 8- 12-й день від початку захворювання і зникає з крові хворого через 10- 15 днів після припинення холестазу. У хворих без жовтяниці цей липопротеин не виявляється.
При холестазі спостерігають підвищення вмісту вільних жирних кислот, в основному за рахунок насичених, при деякому зниженні ненасичених (лінолева, ліноленова, арахідонова), збільшення рівня жирних кислот у складі тригліцеридів.
Механізм порушення жирового обміну при холестазі пояснюють наступним чином. При блокаді надходження жовчі в кишки змінюється ентерогепатична циркуляція жовчних кислот, що надходять з ворітної вени в печінку. Наступає при цьому зниження концентрації вторинних жовчних кислот є фактором, який внаслідок індукції ферментів стимулює активацію синтезу печінкою холестерину, жовчних кислот і мембранозалежних ферментів (ЛФ, ГГТ, 5-нуклеотидаза і ін.). Мають значення також утруднення надходження холестерину в жовчні капіляри в зв'язку з жовчної гіпертензією, порушення міцелоутворення, синтез патологічних ліпопротеїнів, змінена активність ліполітичних ферментів, а також порушення співвідношення жирних кислот у складі сироваткових ліпідів. Внаслідок змін синтезу, кон'югації, захоплення, транспорту в гепатоцит і екскреції при холестазі підвищуються рівні в крові глікохолевой, дезоксихолевої і хенодезоксихолевої кислот.
Певну інформацію може дати визначення вмісту протромбіну в сироватці крові. Гіпопротромбінемія може бути наслідком порушення функції печінки при печінковій жовтяниці або пов'язана з тим, що в результаті блокади надходження жовчі в кишки при подпеченочной жовтяниці знижується всмоктування жирів і розчиняються в них вітамінів, в тому числі вітаміну К, необхідного для утворення протромбіну. Диференціювати ці стани дозволяє проба Коллера. Так, у відповідь на введення вітаміну К чітко підвищується протромбін по Квіку, а при печінковій жовтяниці істотних змін не настає.
У диференціальної діагностики внутрішньопечінкового і внепеченочного холестазу використовується ряд інструментальних методів, що дозволяють виявити локалізацію і причину обтурації. Найбільш інформативні ретроградна панкреатохолангиография, черезшкірна холангіографія. Однак для постановки діагнозу мають також значення лапароскопія з прицільною біопсією, ультразвукове дослідження, комп'ютерна томографія жовчних шляхів, динамічна сцинтиграфія і дуоденоскопия (огляд великого сосочка дванадцятипалої кишки).