Перніциозної анемії (anaemia perniciosa; лат. Perniciosa згубна, згубна; анемія; син. Злоякісна анемія, хвороба Аддісона - Бірмера, B12-дефіцитна анемія, мегалобластна анемія) - важка прогресуюча анемія, що виникає при порушенні засвоєння вітаміну B12. що надходить з їжею, внаслідок зниженої (або при відсутності) секреції внутрішнього шлункового фактора.
Перший опис П. а. під назвою «важке первинне недокрів'я» належить Кумб (J. S. Combe, 1822). Т. Аддісон в 1855 р описав хворобу під назвою «ідіопатична анемія», а А. Бірмера (див.) В 1872 р - групу хворих, які страждали «прогресуючої пернициозной анемією».
П. а. зустрічається гл. обр. у осіб старше 40 років; частіше хворіють чоловіки. Відомі поодинокі випадки захворювання дітей на грунті одноманітного вигодовування козячим молоком або сухими молочними сумішами. Захворюваність П. а. за даними різних дослідників, складає від 20 до 60 на 10 000 населення.
У класифікації анемій (див.) Виділяють B12 - (фолієвої) дефіцитні анемії. Насправді комбінований дефіцит вітаміну B12 і фолієвої к-ти зустрічається рідко, частіше спостерігається ізольований дефіцит вітаміну B12 і рідше - дефіцит фолієвої к-ти.
Етіологія і патогенез
Порушення кровотворення (див.) Характеризується мегалобластоз червоного кісткового мозку з ураженням всіх трьох паростків кровотворення - еритроїдного, гранулоцитарного і мегакариоцитарного. Особливістю мегалобластичного ерітроцітопоеза є його неефективність, обумовлена різким порушенням процесів диференціації еритроїдних клітин, в результаті якого в червоному кістковому мозку відбувається накопичення аномальних еритроїдних клітин - промегалобластов і мегалобластів. Мегалобластичний ерітроцітопоез обумовлений різким зниженням активності В ^ -залежних ензимів, що беруть участь у метаболізмі фолатів (солей фолієвої к-ти), необхідних для синтезу ДНК; зокрема, зниження активності метилтрансферази супроводжується кумуляцією в клітинах неактивного метілтетрагідрофолата і зниженням синтезу ДНК, що призводить до порушення клітинного ділення і розвитку мегалобластозу.
Патологічна анатомія
Смертельні випадки в зв'язку з успішним лікуванням П. а. зустрічаються вкрай рідко. При розтині померлих в гострому періоді хвороби виявляється загальне недокрів'я, жовтушність шкіри, серозних і слизових оболонок, жирова дистрофія міокарда, печінки, нирок. Кров в серці і великих судинах рідка, водяниста. Внаслідок вираженої гіперплазії кровотворних елементів і зникнення жиру кістковий мозок плоских кісток, а також диафизов і епіфізів трубчастих кісток дуже соковитий, малиново-червоного кольору. Характерні атрофічні зміни в жел.-киш. тракті.
Сосочки мови, особливо в області кореня, атрофічний, згладжені. Слизова оболонка мови містить червонуваті ділянки запалення, розташовані частіше по краях і на кінчику, іноді афтозні висипання, тріщини (картина так зв. Гунтеровскій глоссита). Подібні зміни можуть спостерігатися в слизовій оболонці ясен, щік, м'якого піднебіння, глотки, стравоходу. Постійно виявляється атрофія слизової оболонки шлунка, найбільш виражена в області дна; складки слизової оболонки згладжені або не визначаються, стінка шлунка стоншена, в деяких випадках є поліпозні розростання. Атрофічні зміни можуть спостерігатися також у слизовій оболонці кишечника. Розміри селезінки - в межах або трохи більше норми. Печінка збільшена незначно, плотновата. Внаслідок відкладення гемосидерину тканину селезінки, печінки, іноді нирок на розрізі має іржавий відтінок. Лимф, вузли невеликі, м'які. У деяких: випадках макроскопически в спинному мозку виявляються дрібні вогнища некрозу з розм'якшенням. Іноді знаходять мелкоточечние крововиливу в. серозних і слизових оболонках, в шкірі.
Мікропрепарат слизової оболонки шлунка при перніциозної анемії: 1 - атрофія залоз, 2 - інфільтрація і склероз власної пластинки слизової оболонки; забарвлення гематоксилін-еозином; X 70.
Мікроскопічно в червоному кістковому мозку відзначається виражена гіперплазія клітин еритроїдного ряду з наявністю серед них великої кількості мегалобластів - великих клітин, що мають нежноячеістую структуру ядра з чітко видимими ядерця і широку зону базофильной або поліхромії-тофільной цитоплазми. Число клітин лейкоцітопоеза трохи зменшено. Мегакаріоцити містяться в достатній або зменшеній кількості. Спостерігаються виражені дистрофічні зміни і розпад клітин, особливо еритроїдного ряду, велика кількість еритро- і сидерофагів. У слизовій оболонці шлунка виявляється картина атрофічного гастриту, є значне зменшення кількості залоз і залізистих клітин, особливо обкладальних. Клітини зменшені в розмірах, пікнотичним, сплощені, внаслідок чого просвіт залоз розширено. Зростає кількість слізеобразующіх залізистих клітин, зустрічаються ділянки кишкової метаплазії поверхневого епітелію. Строма слизової оболонки склерозірована, інфільтрована лімфоцитами, плазматичними клітинами, одиничними сегменто нейтрофільними гранулоцитами (рис.). Зміни найбільш виражені в дні шлунка, однак інтенсивність їх може варіювати в різних ділянках слизової оболонки. Атрофічні зміни не піддаються зворотному розвитку при лікуванні вітаміном B12 і зберігаються в період ремісії захворювання.
При біопсії слизової оболонки тонкої кишки виявляються укорочення кишкових ворсинок, дистрофічні зміни залізистих клітин зі зниженням в них фігур мітозів в криптах, лімфоїдної-плазмоцитарна інфільтрація строми. Після лікування вітаміном B12 ці зміни можуть зникнути. Поряд з атрофічними змінами спостерігається дистрофія нервових волокон мови, нервових клітин підслизового сплетення (plexus submucosus, s. Meissneri) і м'язово-кишкового сплетіння (plexus myen-tericus, s. Auerbachi).
Характерні дистрофічні зміни в задніх і бічних стовпах спинного мозку, переважно в шийному відділі, що виражаються в очаговом набуханні з подальшим розпадом мієлінових нервових волокон. Злиття дрібних вогнищ призводить до утворення великих ділянок ураження. У деяких випадках спостерігаються дистрофічні зміни черепно-мозкових (черепних, Т.) і периферичних нервів. Має місце гемосидероз кісткового мозку, селезінки, печінки, лімфи, вузлів, нирок, виражений в різному ступені. В селезінці, лимф, вузлах нерідко зустрічаються вогнища екстрамедулярного кровотворення.
клінічна картина
Клінічна картина проявляється симптомами ураження жел.-киш. тракту, нервової системи і кровотворної тканини. Поступово з'являються слабкість, стомлюваність, серцебиття, задишка при фізичному навантаженні. Багато з хворих протягом ряду років скаржаться на диспепсичні розлади, що виникли в результаті шлункової ахілії, яка може бути виявлена за кілька років до розвитку недокрів'я, при цьому шлунковий сік не містить внутрішнього шлункового фактора. У 1 - 2% випадків П. а. починається з явищ стенокардії.
Як правило, захворювання протікає із загостреннями, за якими слідують ремісії. Зовнішній вигляд хворого при загостренні процесу характеризується блідістю з лимонно-жовтим відтінком шкіри і субіктерічностио склер. Хворі схильні до ожиріння. Печінка, як правило, збільшена, м'яка. Іноді пальпується щільна селезінка. Температура зрідка субфебрильна. Вислуховуються функціональні (анемічні) серцеві шуми; на ЕКГ - зниження зубця T у всіх відведеннях, розширення шлункового комплексу.
У деяких хворих виявляється гунтеровскій глоссит: спочатку переважають запальні явища ( «ошпарений» мову), в подальшому - атрофічні ( «лакований» язик). Запально-атрофічні зміни можуть поширитися на ясна, слизову оболонку щік, м'якого піднебіння, глотки і стравоходу; в останньому випадку виникає дисфагія (синдром Плахммера - Вінсона). Ці явища, крім ахілії, зникають в період ремісії. При гастроскопії (див.) Виявляється гніздова, рідше тотальна атрофія слизової оболонки шлунка.
Поразка ц. н. с. клінічно проявляється симптомами спинального паралічу (спастичний парапарез з підвищеними рефлексами і клонусамі) і табетических симптомами (парестезії, болі, зниження рефлексів аж до повної арефлексии, порушення вібраційної і глибокої чутливості, сенсорна атаксія, розлад функцій тазових органів). Рідше спостерігаються ураження черепно-мозкових нервів, гл. обр. зорового, слухового, нюхового. Типова центральна скотома (див.) З втратою зору, швидко відновлюється під впливом лікування вітаміном B12.
У випадках легкого перебігу П. а. у 80-90% хворих, за даними М. П. Невського, спостерігаються астенічні порушення (див. Астенічний синдром).
У одних хворих переважають емоційно-гіперестетіческая слабкість, стомлюваність, неуважність, нестійкість уваги, почуття розбитості, пригнічено-сльозливі настрій, гіперестезія; у інших - дратівливість, невдоволення, легка збудливість, підвищена вимогливість. Іпохондричні висловлювання у хворих з П. а. (Див. Ипохондрический синдром) часто пов'язані з реальними соматичними розладами. У випадках ірогредіентно поточної П. а. особливо супроводжуваної симптомами фуникулярного миелоза (див.), виникають гострі і затяжні психози, частота яких, за даними ряду дослідників, коливається від 4 до 10%. Психози частіше зустрічаються у жінок у віці від 40 до 60 років. Початкові розлади визначаються астенією, тривалість якої в випадках гострого перебігу становить тижні, а в затяжних - місяці. В подальшому при гострому перебігу найчастіше розвивається делірій (див. Деліріозний синдром), рідше - сутінкове потьмарення свідомості (див.) Або аменция (див. Аментивний синдром). Ускладнення психічних порушень призводить до розвитку сопору і коми (див.).
При психозах із затяжним перебігом слідом за астенією виникають афективні розлади, найчастіше у формі депресії (див. Депресивні синдроми). Переважають тривожно-ажитированного стану з уривчастих маренням переслідування і звинувачення, вербальними ілюзіями (див.) І галюцинаціями (див.). У ряді випадків виникає депресія зі страхом. Рідше зустрічаються маніакальні стани з ейфорією і зниженою критикою (див. Маніакальні синдроми). При тяжких клин, картини розвивається галюцинаторно-параноїдний стан (див. Параноїдний синдром), при к-ром можуть виникати виражені тактильні галюцинації. Особливість психічних розладів при П. а. полягає в мінливості їх інтенсивності і зміні одних розладів іншими протягом коротких відрізків часу. У тих випадках, коли таке «мерехтіння» психічних розладів відсутня, тривалий психоз вичерпується одним яким-небудь станом, нагадуючи шизофренію (див.) Або маніакально-депресивний психоз (див.). На віддалених етапах затяжних психозів можуть виникати деліріозні стану. У ряді випадків їх поява - ознака можливого смертельного результату, пов'язаного з основним захворюванням. Психози у випадках легкого перебігу П. а. можуть змінитися минущими симптомами зниження рівня особистості, а у випадках тяжкого перебігу спостерігається виникнення різного по тяжкості і проявів психоорганічного синдрому (див.).
Важким ускладненням П. а. є Перніциозная кома (coma perniciosum), що виникає внаслідок швидкої анемізації, що приводить до гіпоксії та ішемії головного мозку (зокрема, області III шлуночка). При цьому спостерігається втрата свідомості, арефлексія, падіння температури тіла і артеріального тиску, задишка, блювання, мимовільне сечовипускання.
Діагноз встановлюють на підставі клин, даних, характерної картини крові і результатів дослідження кістковомозкового пунктату.
Диференціальний діагноз П. а. з іншими мегалоб л АСТН, зокрема фолієвої-дефіцитними, анемії проводять на основі тесту Шилінга, що полягає в тому, що у хворого П. а. введений всередину радіоактивний вітамін B12 і одночасно парентерально не радіоактивні вітамін B12 (1000 мкг) визначаються в сечі лише в мінімальних кількостях, що вказує на порушену абсорбцію вітаміну B12. яка пов'язана або з порушенням секреції внутрішнього шлункового фактора, або з порушенням кишкового всмоктування вітаміну B12; в останньому випадку прийом концентрату внутрішнього шлункового фактора не покращує абсорбцію вітаміну B12. П. а. диференціюють з симптоматичними Мегалобластов-ними (перніціозноподобнимі) на анемії, що виникають при пухлинах шлунка, дивертикулах і пухлинах тонкої і сліпої кишок, а також з агастральние, анентеральной і глистной B12-дефіцитної анемії (див. Анемія), при яких мегалобластна анемія розвивається в результаті порушення секреції внутрішнього шлункового фактора або абсорбції вітаміну B12 в кишечнику. П. а. диференціюють також з системними захворюваннями, напр, Еритромієлоз (див. Лейкози), для якого характерні мегалобластоз кісткового мозку при підвищеному вмісті вітаміну B12 в крові (до 1000 нг / мл і вище) і відсутність терапевтичного ефекту від введення вітаміну B12 (так зв. B12 -ахрестіческая анемія).
При психозах в залежності від клин, картини застосовують психотропні засоби. При швидко прогресуючої важкої пернициозной анемії (загрозлива Перніциозная кома) показано переливання еритроцитної маси (див. Переливання крові).
Прогноз і профілактика
Прогноз при своєчасному лікуванні сприятливий.
Профілактика. Для попередження загострень П. а. роблять ін'єкції вітаміну B12 по 50-100 мкг щотижня протягом 1 року і в подальшому 1 раз в 2 тижні протягом усього життя.
Бібліографія: Абрамов М. Г. Гематологический атлас, с. 14, М. 1979; Боткін С. П. Про пернициозной анемії, Еженед. клин, газ. Мб, с. 81, 1884; 0 н ж е, Курс клініки внутрішніх хвороб і клінічні лекції, т. 2, с. 80, М. 1950; Гольдберг А. І. Агастріче-ські В! Г-дефіцитні анемії, Томськ, 1962, бібліогр .; Давидовокій І. В. Патологічна анатомія і патогенез хвороб людини, т. 2, М. 1958; Кассирский І. А. іАлексеев Г. А. Клінічна гематологія, с. 174, М. 1970; JI ю м о т Г. Н. До питання психозів при перніциозної анемії, в кн. Зап, клініки, патогенезу та тер. псіхіч. захворівши. під ред. В. М. Банщикова і І. А. Шишкіна, с. 437, М. 1972; Невський М. П. До питання про психозах при перніциозної анемії, Праці псіхіат, клініки ім. G. С. Корсакова, в. 8, с.391, М. 1945; Салу пере В. Проблема хронічного гастриту, Таллінн, 1978; Димитров Д. Я. Анемії на бремен-ните, Софія, 1974; Addison Th. Anaemia, disease of the supra-renal capsules, Lond. med. Gaz. v. 43, p. 517 1849; Besangon F. L'an6mie pernicieuse, P. 1955; B i e г m e г A. Form von prog-ressiver pernicioser AnSmie, KorrespBl. schweiz. Arz. Bd 2, S. 15, 1872; G a s t-1 e W. B. a. Townsend W. G. Observations on the etiologic relationship of ac-hylia gastrica to pernicious anemia, Amer. J. med. Sci. v. 178, p. 764, 1929; G o m b e J. S. History of a case of anaemia, Trans, med.-chir. Soc. Edinb. v. 1, p. 194, 1824; Foroozan P. a. Trier J. S. Mucosa of the small intestine in pernicious anemia, New Engl. J. Med. v. 277, p. 553, 1967; K a ss L. Pernicious anemia, Philadelphia a. o. 1976, bibliogr .; Minot G. R. a. Murphy W. P. Treatment of pernicious anemia by a special diet, J. Amer, med. Ass. v. 87, p. 470, 1926; P o r o t A. Manuel alphab6tique de psychiatrie, p. 275, P. 1969; R i з k e s E. L. a. o. Crystalline vitamin Bt2, Science, v. 107, p. 396, 1948; Schneider С. Uber Geistesstorungen bei pernizioser Anamie, Nervenarzt, S. 286, 1929; Shulman R. Psychiatric aspects of pernicious anaemia, Brit. med. J. v. 3, p. 266, 1967; Smith E. L.Purification of anti-pernicious anaemia factors from liver, Nature (Lond.), V. 161, p. 638, 1948; Taylor K. B. Inhibition of intrinsic factor by pernicious anaemia sera, Lancet, v. 2, p.gl06, 1959; Taylor R. T. Hanna M. L. a. H u 11 o n J. J. 5-met-hyltetrahydrofolate homocysteine cobala-min methyltransferase in human bone marrow and its relationship to pernicious anemia, Arch. Biochem. v. 165, p. 787, 1974; Williams W. J. Hematology, p. 266. N. Y. 1977. v '
Г. А. Алексєєв; М. П. Хохлова (пат. Ан.), H. Г. Шумі кий (псих.).