Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань в своє навчання і роботи, будуть вам дуже вдячні.
Переваги та можливі недоліки замісної гормональної терапії в постменопаузі
Т.Ю. Беркетова, кандидат медичних наук
ММА ім І. М. Сеченова, Москва
замісна гормональна терапія Менопауза поста
Підвищений інтерес до здоров'я жінки після 45 років частково пов'язаний з мінливою демографічною ситуацією. У зв'язку з поступово збільшується тривалістю життя третину життя жінки тепер займає постменопауза.
Зниження рівня естрогенів в постменопаузі потенційно має впливати на всі органи і системи, оскільки a- і b-рецептори до естрогенів представлені повсюдно. Крім основних органів-мішеней вони виявлені в урогенітальному тракті, центральній нервовій системі, ендотелії судин, клітинах кісткової тканини, в слизових оболонках рота і товстого кишечника, в кон'юнктиві і макулярної області сітківки і т. Д.
Спектр порушень, що виникають в постменопаузі, дуже широкий. З позиції ендокринолога менопаузу слід розглядати як класичне гормонодефіцітное стан, що вимагає призначення адекватної замісної терапії статевими стероїдами. Призначення замісної гормональної терапії (ЗГТ) вже в перименопаузі дозволяє забезпечити жінці високу якість життя, а також запобігти деякі хвороби.
Ранні менопаузальні симптоми
Ранні симптоми прийнято розділяти на вазомоторні (припливи, нічна пітливість, серцебиття та ін.) І психоемоційні (лабільність настрою, порушення сну, дратівливість, невмотивована тривожність, зниження статевого потягу, погіршення пам'яті та ін.). У більшості жінок ці симптоми зустрічаються в перші два роки після менопаузи, і частота їх зменшується з часом.
В ході великого числа контрольованих клінічних випробувань була підтверджена виражена ефективність замісної терапії естрогенами при лікуванні вазомоторних розладів, аж до повного їх усунення. На тлі безперервного лікування естрадіолом (2 мг) або кон'югованими естрогенами (0,625 мг) вазомоторні симптоми зменшуються до кінця першого місяця лікування, стійкий терапевтичний ефект досягається на третьому місяці лікування, для психоемоційних симптомів - на четвертому-п'ятому місяці від початку терапії. Однак більшість погано інформованих жінок використовують ЗГТ тільки до тих пір, поки їх турбують вазомоторні симптоми, а потім самостійно скасовують лікування.
Зниження рівня естрогенів призводить до цитологічним, бактеріологічним і фізіологічних змін урогенітального тракту. Ці зміни підвищують ймовірність травмування, інфікування і появи больових відчуттів. Добре відомо, що з призначенням ЗГТ змінюється цитологія піхви, знижується pH, активізується кровообіг в органах малого тазу, змінюється якість вагінального слизу.
Призначення ЗГТ відразу після менопаузи дозволяє запобігти розвитку урогенітальних захворювань. У тому випадку, якщо у пацієнтки вже є симптоми атрофічного вагініту (сухість у піхві, діаспорян, свербіж, контактні кров'янисті виділення), ізольовано або в поєднанні з симптомами атрофічного уретриту (поллакиурия, цисталгія, ніктурія), ЗГТ призначається з лікувальною метою. При лікуванні атрофічних процесів безперечною перевагою володіють препарати і пристрої для місцевого застосування, особливо якщо вік жінки на момент першого звернення перевищує 65 років. До місцевої гормонозаместительной терапії відносять препарати, що містять естріол (свічки, крем). Введення естріолу в піхву забезпечує його оптимальну доступність у місці введення. Наявність у жінки розладів сечовипускання (істинного нетримання сечі при напрузі, неутримання сечі) вимагає комбінованого призначення препаратів ЗГТ і одного з антихолінестеразних препаратів тривалої дії.
Остеопороз, остеоартрит і руйнування зубів
Втрата кісткової тканини збільшується з віком. У зв'язку з цим частота первинного остеопорозу в розвинених країнах становить 25-40%, причому це захворювання переважає серед білих жінок. До 70 років 40% білих жінок мають як мінімум один остеопоротичний перелом. Дефіцит естрогенів грає найважливішу роль в руйнуванні кісткової тканини, причому трабекулярная частина кістки руйнується більше, ніж кортикальная. Близько 20% кісткової тканини втрачається в перші 5-7 років після менопаузи, тому терапія естрогенами повинна призначатися якомога раніше після настання менопаузи, оскільки не можна відновити вже зруйновану мікроархітектоніку кісткової тканини.
ЗГТ естрогенами пригнічує резорбцію кісткової тканини і тим самим знижує швидкість її втрати, при цьому зміна кісткової маси залежить від дози препарату. Доведено і безсумнівний ефект естрогенів щодо зниження частоти переломів. Так, згідно з результатами досліджень, в ході яких оцінювалося профілактичне вплив естрогенів на перелом шийки стегна, прийом естрогенів знижує ризик переломів на 20-60%. Ефект зберігається до тих пір, поки триває терапія, після припинення лікування втрата кісткової тканини відновлюється.
Мінеральна щільність, якість кісткової тканини, схильність до падінь є основними факторами, що провокують виникнення перелому. Призначення ЗГТ в постменопаузі знижує ризик падінь (крім падінь на льоду), т. К. Сприяє підтримці рівноваги і концентрації уваги пацієнток.
NOF (Національна спілка з остеопорозу США) рекомендує проводити вимірювання МПК всім жінкам в постменопаузі, у яких спостерігалися переломи. Крім того, рекомендується дослідження МПК (денситометрія) у всіх жінок в постменопаузі молодше 65 років, у яких виявлені один або більше факторів ризику, і у всіх жінок старше 65. Жінки з низькою МПК повинні отримувати відповідну терапію для зниження ризику розвитку переломів.
Беручи до уваги підвищену чутливість літніх жінок до естрогенів, їм може бути запропонована низькодозований терапія (1 мг на добу естрадіолу або 0,3 мг на добу кон'югованих естрогенів).
В даний час є деякі дані про роль комбінованої терапії в лікуванні остеопорозу. Алендронат і естрогени надають схожий ефект на величину МПК. В середньому застосування алендронату або естрогенів підвищує МПК на 4-5%, що відображається як поліпшення по Т-критерієм тільки на 0,3-0,5.
А комбінована терапія естрогенами і бісфосфонатами ефективніша (8,3%), ніж їх ізольоване застосування.
Істотну роль естрогени відіграють у підтримці тканин пародонта. Близько 32% американок у віці 65 років не мають зубів. Імовірно естрогени можуть забезпечити захист проти цих захворювань. Наприклад, дослідження здоров'я середнього медичного персоналу (Nurses Health Study) показало, що відносний ризик руйнування зубів для осіб, які використовують ЗГТ на момент дослідження, склав 0,76 (95% ДІ-0,72-0,80). Цей протективний ефект з часом зник після припинення ЗГТ.
ЗГТ і рак товстої кишки
Колоректальний рак є третім за ступенем поширеності та смертності від нього онкологічним захворюванням, що спостерігався у жінок. Ризик захворіти на колоректальний рак збільшується після 40 років. Пік захворюваності припадає на 60-70 років. Переважна більшість досліджень, які вивчали зв'язок між прийомом ЗГТ в минулому або сьогоденні і раком товстої кишки, виявили зменшення на третину ризику розвитку цього захворювання.
ЗГТ і проблеми із зором
В ході нещодавно проведених досліджень були виявлені і інші переваги ЗГТ, застосовуваної в постменопаузі. Так, наприклад, розвиток сенильной макулярної дегенерації пов'язують з дефіцитом естрогенів в постменопаузі. Зокрема, Роттердамський дослідження показало, що у жінок, у яких має місце ранній початок менопаузи, на 90% збільшується ризик розвитку цього захворювання. Результати великого контрольованого дослідження, в ході якого вивчалася частота народження кінцевої стадії сенильной макулярної дегенерації Eye Disease Case-Control Study, показали, що ЗГТ знижує ризик розвитку цього захворювання (відносний ризик 0,3; ДІ = 0,1-0,6).
ЗГТ і центральна нервова система
Розуміння ефектів статевих стероїдів на головний мозок відкриває нові горизонти в дослідженнях змін, пов'язаних з менопаузою. Дослідження показали позитивний вплив естрогенів на функцію нейронів (їх зростання, синаптичну активність і т. Д.). Естроген також знижують накопичення амілоїду в мозковій тканині і підвищують холинергическую активність. Крім того, вони позитивно впливають на настрій, оперативну пам'ять і якість життя жінок, в той час як прогестини послаблюють деякі з цих позитивних ефектів.
Хвороба Альцгеймера і ЗГТ
Дані про вплив естрогенів на перебіг хвороби Альцгеймера суперечливі. Так, в ході п'яти досліджень було виявлено зниження ризику хвороби Альцгеймера у жінок, які приймають ЗГТ, на 60%. Зменшення ризику розвитку хвороби Альцгеймера прямо пропорційно тривалості прийому естрогенів. Однак необхідно відзначити, що ці дослідження типу «випадок - контроль» були невеликими, отже, ймовірність статистичної помилки дуже висока. Необхідні подальші поглиблені дослідження, присвячені цьому питанню.
ЗГТ і серцево-судинні захворювання (ССЗ)
Частота ІХС у жінок наростає в основному після настання менопаузи. До того ж серед причин смерті частка (ІХС) збільшується з віком. За статистикою ІХС є основною причиною смерті у жінок в постменопаузі. Одна з кожних двох жінок, які досягли 50 років, помирає від інфаркту або інсульту, тоді як від раку молочної залози - лише кожна 25-та жінка.
Первинна профілактика ІХС
Добре відомий факт, що зниження рівня естрогенів пов'язано зі збільшенням ССЗ серед жінок, змусив дослідників звернути найпильнішу увагу на кардіопротектівную роль естрогенів в постменопаузі. Більшість досліджень обсервацій показали зниження відносного ризику ССЗ на 30-50% у зв'язку з прийомом естрогенів. Цей протективний ефект в основному обумовлений впливом естрогенів на метаболізм холестерину, що забезпечує більше 25% успіху. Згідно з останніми даними, ЗГТ впливає на постпрандіальний обмін ліпідів і пригнічують їх окислення. В цілому естрогени підвищують рівень ліпопротеїдів високої щільності та знижують ЛПНЩ на 10%. Крім того, естрогени сприятливо впливають на вуглеводний обмін, атерогенез і гемодинаміку, відновлюють функцію ендотелію, підвищують серцевий викид, знижують периферичну резистентність, систолічний та діастолічний артеріальний тиск.
Вторинна профілактика ІХС
Кілька досліджень, присвячених вторинної профілактики ІХС естрогенами, показали, що ЗГТ знижувала ризик смерті і рецидиви на 50-90%, що в принципі можна порівняти з ефектом від успішної гіполіпідемічної терапії. Жінки, які брали естрогени в постменопаузі, мали менш виражений стеноз коронарних артерій і кращі показники виживаності після аорто-коронарного шунтування, особливо при важких формах ІХС.
Однак результати першого проспективного контрольованого дослідження, в ході якого вивчався вплив ЗГТ на можливі результати ІХС (HERS), виявилися не настільки однозначні. За даними HERS, прийом ЗГТ був пов'язаний з великим ризиком побічних ефектів, зокрема тромбоемболічних ускладнень, які виникали на першому році лікування. Однак до четвертого і п'ятого року спостережень відзначалося значне зниження як частоти побічних ефектів, так і відносного ризику захворювань серця.
З приводу дослідження HERS в літературі розгорнулася широка дискусія. У дослідженні взяли участь досить літні жінки з вираженими ознаками ІХС, середній вік яких становив 67,7 року. Тільки 46% з них отримували статини і дотримувалися дієти при прийомі ЗГТ. Більшість пацієнток з групи приймали статини не досягнули необхідної нормалізації ліпідного обміну. Прийом ЗГТ при такому неповноцінному лікуванні не міг викликати поліпшень в перші два роки. До того ж схема прийому ЗГТ, використана в ході HERS, була для всіх однакова і включала естрогени з прогестинами. Не було і контрольної групи, що одержувала тільки естрогени.
На підставі результатів цього дослідження був зроблений висновок, що на нинішній день існують докази ефективності ЗГТ для первинної профілактики ІХС. При призначенні ЗГТ жінкам похилого віку з важкою ІХС потрібно бути обережним. Для уточнення ефективності використання ЗГТ з метою вторинної профілактики необхідні подальші дослідження.
Вплив ЗГТ на ризик розвитку тромбозу глибоких вен
Отримано дані, що дозволяють зробити висновок про те, що на тлі постійного прийому ЗГТ збільшується ризик тромбозу глибоких вен і емболії легеневої артерії. Загальний відносний ризик тромбоемболії глибоких вен складає 2,1 у пацієнток, постійно брали ЗГТ, в порівнянні з жінками, ніколи не брали естрогени в постменопаузі (20-30 випадків на 100 тис. Жінок). Під час вагітності цей ризик сильно зростає і становить 60 випадків на 100 тис. Жінок. Пацієнтки, які мають захворювання серцево-судинної системи, тромбоемболії в анамнезі, загострення тромбофлебіту, більш схильні до ризику венозної тромбоемболії. Ці фактори необхідно враховувати перед призначенням ЗГТ.
ЗГТ і гіперпластичні процеси в ендометрії
Відносний ризик розвитку раку ендометрія на тлі монотерапії естрогенами per os у жінок з інтактною маткою збільшується і дорівнює 5,0; на тлі комбінованої ЗГТ (естроген плюс прогестини) відносний ризик дорівнює 0,9 у порівнянні з жінками, ніколи не використовували ЗГТ. Тому ЗГТ тільки естрогеном протипоказана жінкам з інтактною маткою.
Вплив ЗГТ на молочну залозу
Боязнь розвитку раку молочної залози є однією з основних причин відмови від ЗГТ. Суперечливі дані, наявні в літературі, також не дозволяють лікарям давати чіткі відповіді на питання пацієнток.
Проаналізувавши більш ніж 90% всіх епідеміологічних даних, що стосуються цієї проблеми, вчені прийшли до висновку, що чим довше використовується ЗГТ, тим більше ризик раку молочної залози. Відносний ризик його розвитку зростає на 2,3% з кожним роком використання ЗГТ. Після скасування ЗГТ відносний ризик поступово знижується, досягаючи вихідного рівня через п'ять років. Проте серед факторів ризику раку молочної залози, таких як надмірна вага, пізня менопауза, прийом алкоголю, пізня вагітність, навіть вищу освіту, прийом ЗГТ займає останнє місце. Вживання п'яти і більше грамів етилового спирту на добу значно підвищує ризик розвитку раку молочної залози при спільному використанні з ЗГТ. Відзначено лінійне збільшення частоти випадків раку зі збільшенням дози споживаного алкоголю. З іншого боку, існує дозозалежні зв'язок між використанням ЗГТ і розвитком раку молочної залози зі сприятливою гістологією, з експресією рецепторів до естрогенів. Це значно впливає на результат подальшого лікування цього захворювання і нижчу смертність.
Така висока Виявлення раку молочної залози на тлі ЗГТ естрогенами може бути обумовлена і більш регулярним обстеженням молочних залоз у жінок, які використовують ЗГТ.
Останні дослідження, присвячені комбінованої терапії, продемонстрували, що додавання прогестинів до естрогенів не тільки не знижує, але може навіть збільшити ризик раку молочної залози.
Рішення про початок ЗГТ є складним і важким як для жінок, так і для лікарів.
Отримати згоду пацієнтки на тривале лікування складно, більшість жінок йдуть на це тільки в тому випадку, якщо є повна впевненість в реальну користь такої терапії.
Сучасні знання про механізм дії естрогенів дозволяють здійснити індивідуальний підхід до терапії з урахуванням наявних факторів ризику, анамнезу і стану здоров'я.
Розміщено на Allbest.ru