Лікування переломів шийки стегна залишається одним з найважчих розділів травматології. Вже давно оперативний метод лікування став основним і практично єдиним. У зв'язку з успіхами в методах ендопротезування кульшового суглоба з'явилася тенденція вирішувати проблему лікування переломів шийки стегна радикально - ендопротезування і ніяких альтернатив. Причини таких тенденцій різні, але навряд чи вони виправдані. Переломи шийки стегна не однакові і методи оперативного лікування можуть бути різними.
Вибрати адекватний метод оперативного лікування, в певній мірі прогнозувати життєздатність голівки стегна допомагає класифікація Гардена. Цією класифікацією користуються практично у всіх країнах. У наукових публікаціях, присвячених переломів шийки стегна, матеріал обробляється найчастіше на основі цієї класифікації. Тому так важливо знати сутність цієї класифікації.
Британський хірург-ортопед Р.С.Гарден (Robert Symon Garden, народився і працював в Шотландії, роки життя - 1910-1982) зробив чималий внесок у вивчення функціональної анатомії шийки стегнової кістки і субкапітальние переломів, запропонував оригінальну методику їх остеосинтезу. У 1961 році в своїй роботі «Low-angle fixation in fractures of the femoral neck». J Bone Joint Surg 1961; 43B: 647 він запропонував свою класифікацію субкапітальние переломів шийки стегна (багато західних хірурги-ортопеди в поняття субкапітальние переломів включають і переломи, які прийнято у нас називати трансцервікально).
Опис класифікації Гардена наводиться відповідно до оригіналу цієї статті.
Для правильного розуміння класифікації необхідно зупинитися на деяких особливостях анатомії даній області.
Анатомія даній області
Шийка і головка стегна складаються з губчастої кісткової тканини, покритої по периферії тонкої платівкою компактного речовини. На нижньо-внутрішній поверхні шийки цей шар товщі і носить назву дуги Адамса. Ділянка дуги Адамса з зоною ущільнення губчастої тканини в проекції малого рожна біля основи шийки стегна носить назву стегнової шпори.
У 1867 році Von Meyer і Culmann, анатом і інженер, порівняли трабекулярную будова губчастої кістки в межах шийки стегна з конструкцією підйомного крана і з цього розробили напружено-траекторную модель будови кістки цій галузі.
Кісткові балки шийки стегна мають вигляд склепіння. Губчаста тканина складається з системи тонких перекладин, розташованих у вигляді арок, завдяки чому сила тяжіння тіла передається на стінки кісткової трубки (діафіза). Ці поперечини розташовані відповідно лініях траєкторій стиснення і розтягування подібно кронштейну і направляються дугоподібно до середини кістки, перехрещуючись між собою під прямим кутом. Така будова шийки стегна надає їй значну міцність і дозволяє протистояти ваги тіла.
Основні трабекули шийки стегна складаються в три виразних пучка: латеральний, медіальний і аркообразной. Причому система медіальних трабекул має своє «продовження» в кістках таза, з трабекулами яких вони лежать на одній прямій лінії. Трабекули медіального пучка лежать приблизно під кутом в 160 ° по відношенню до медіальної поверхні стегна.
A. Медійна система трабекул B. Латеральна система трабекул C. аркообразной система трабекул
В аксіальній проекції латеральні і медіальні трабекули перетинаються в центі шийки стегна по прямій лінії, тобто під кутом 180 °.
Ці вищевикладені зауваження будуть необхідні при розгляді класифікації Гардена.
Між основними системами трабекул в кістковій структурі шийки стегна є місця, бідні кістковими балочками. Це так звані: трикутник Варда, ділянку Вольфа і ділянку в області великого вертіла.
У літньому віці, в результаті зношування і розсмоктування кісткових балочок, змінюється структура шийки стегна. Після 55 років кісткові балочки і пластинки шийки стегна стають менш потужними і частково навіть зникають. На місці зниклої кісткової тканини утворюються порожнини, заповнені жовтим кістковим мозком. Після 60 років ці порожнини зустрічаються в 80% випадків. З віком наростають явища остеопорозу, збільшується кількість і розміри порожнин.
Отже, в результаті вікових змін міцність шийки стегна зменшується, кістка стає крихкою.
Тазостегновий суглоб, будучи прикритий з усіх боків потужним шаром м'язів і підкріплений міцним зв'язковим апаратом, вважається найменш доступним в сенсі хірургічних втручань.
Фіброзна сумка суглоба складається з сполучнотканинних волокон, що йдуть в поздовжньому і поперечному напрямках. Переплетення волокон надає сумці міцність. До кісток таза сумка прикріпляється навколо кульшової западини. На передній поверхні шийки стегна фіброзна сумка спускається нижче перехідної складки синовіальної оболонки на 10-20 мм і прикріплюється поблизу межвертельной лінії. Ззаду сумка прикріпляється на кордоні зовнішньої і середньої третини шийки стегна. Деякі з найбільш глибоких волокон фіброзної капсули відображаються в медіальному напрямку по шийки стегна позбавленої окістя, уздовж якої вони йдуть до субкапітальние суглобової борозні. Ці волокна групуються в досить міцні пучки, які умовно виділяють як зв'язки. За задній поверхні шийки стегна проходить така досить міцна зв'язка (зв'язка Weitbreeht'а), яка відіграє значну роль у механізмі перелому шийки стегна.