Перелом діафіза стегна - тяжке ушкодження. Навіть за-криті переломи часто супроводжуються шоком і значною крововтратою в області перелому. Проксимальної кордоном діафізарних переломів є подвертельная область (подвертельний перелом), а дистальної - надмищелкових область (надвиростковий перелом).
Так само як і при інших діафізарних переломах, діафізарні пошкодження стегна можливі при різних варіантах прямого і непрямого механізмів травми. Напрямком і точ-кою додатки травмуючого фактора визначається характер і рівень перелому.
Відповідно до рівня перелому розрізняють перелом стегна у верхній, середній і нижній третині.
Для перелому стегна у верхній третині характерно зміщення проксимального уламка вперед і назовні, а дистального - досередини і вкінці (рис. 1, а). Чим вище проходить площину пере-лому, тим більшою мірою виражено типове зміщення.
При переломі стегна в середній третині можливі розмаїтості-ні варіанти зміщення. Найбільш характерно для цього пов-нов зміщення по довжині (рис. 1, б).
Для перелому діафіза в нижній третині типово зміщення дистального уламка кзади внаслідок скорочення литкового м'яза. При цьому може пошкоджуватися підколінну артерію. Проксимальний відламок під дією м'язів сме-ється досередини (рис. 1. в).
Мал. 1. Типове зміщення відламків стегна.
а - у верхній третині; б - в середній; в - у нижній.
Діагностика. При переломі діафіза стегна утруднень не викли-кість. Характерні різке порушення функції, біль на рівні перелому. Деформація визначається рівнем пе-релома. Так, для перелому у верхній третині типова деформація у вигляді «га-ліфі». Виявляється рухливість протягом діафіза. Тут же іног-да пальпується кінець одного з від-ламкими. При переломі зі зміщенням - абсолютне скорочення стегна. Визна-ня кісткової крепітації, особливо до анестезії перелому, протипоказано. Рентгенограми в двох проекціях поз-воля уточнити характер перелому.
Лікування. Гіпсова пов'язка як самостійний метод лікування перелом-ма діафіза стегна, як правило, не при-змінюється. Основним методом є лікування скелетним витяжкою за горбистість великогомілкової кістки або, рідше, за виростків стегна на стандартній шині Белера.
При переломі в верхній третині діафіза стегна нозі надають положення відведення. Якщо при переломах в середній третині немає зовнішнього зміщення проксимального уламка, кінцівку укла-дивают на витягування без відведення.
Особливості лікування скелетним витяжкою перелому стегна в нижній третині зводяться до наступного.
Для розслаблення литкового м'яза, зміщує дистальний уламок назад, лікування проводять в положенні згинання, ноги в колінному суглобі до 90 °.
Витягування здійснюють за виростків стегна по направле-ня бісектриси кута, утвореного осями гомілки і стегна. Це створює оптимальні умови для повороту дистального уламка вперед.
Під дистальний уламок підкладають широкий ватно- марлевий валик.
Іноді виникає необхідність для репозиції уламків застосовувати додаткові бічні або переднезаднего тяги м'я-кою петлею. Через 1,5-2 міс витягування знімають і накла-дивают кокситную гіпсову пов'язку на 3-З, 5 міс. після
зняття скелетного витягування хворих можна лікувати й функціональним методом - без іммобілізації гіпсовою пов'язкою. Ме-Тодика функціонального лікування така ж, як і при лікуванні вертельние переломів. Ходити за допомогою милиць при функціональному лікуванні дозволяється через 2-2,5 міс після пе-релома з легкої навантаженням на ногу.
Питання про необхідність хірургічн-ського втручання має бути вирішено в перші 2-5 діб після травми з тим, що-б операція була виконана в ранні терміни.
Стійкого (стабільного) остеосинтезу перелому стегна у верхній третині можна досягти застосуванням компресують штифта-штопора Сиваша (рис. 2), який вводять в костномозговой канал з надвертельной області. Вгвинчуючись зсередини в кортикальний шар дистального уламка, штифт щільно притискає його до проксимальному уламка - створюється одномоментна компресія.
Мал. 2. Остеосинтез штопором Сиваша при переломах верхньої третини стегна.
Найбільш поширеним методом оперативного лікування перелому діафіза стегна є інтрамедулярний остеосинтез металевим штифтом. При цьому частіше користуються ретроградним методом його введення. Штифт вводять спочатку в проксимальний уламок з місця перелом-ма. Ретроградний введення штифта в прок-симально уламок продовжують до тих пір, поки він майже повністю не поглибиться в нього. Після цього проводять репозицію перелому і штифт з надвертельной об-ласті вводять в дистальний уламок (рис. 3).
Мал. 3. Остеосинтез металевим стрижнем при переломі в середній третині стегна.
а - перший етап: цвях введений в проксимальний уламок стегна; б - другий етап: цвях проведено через проксимальний уламок і кінець його виведений в рану над великим рожном; в - третій етап: зіставлення уламків і просування цвяха в дистальний уламок.
Стабільному остеосинтезу перелому діафіза штифтом перешкоджає нерівномірно-мірна ширина кістковомозкового каналу, що має форму пісочного годинника. Штифт щільно прилягає до стінок цього каналу тільки в місці його мак-симально звуження. Якщо рівень перелому не відповідає місця звуження кістковомозкового каналу, між уламками мож-ли-ротаційні і рухи, що гойдають. Щоб забезпечити стабільний остеосинтез перелому, перед введенням штифта рас-сверлівают кістковомозковою канал до рівномірного діаметра (рис. 4). Стабільний остеосинтез доцільно проводити масивними штифтами Дуброва (рис. 5).
Мал. 4. Стабільний остеосинтез стегна штифтом з розсвердлюванням кістковомозкового каналу.
а, б - розсвердлювання кістковомозкового каналу в дистальному і проксимальному уламка; в - введення штифта.
Мал. 5. Фіксатори для остеосинтезу діа-фіза стегна.
а - штифт-штопор Сиваша; б - порожнистий штифт ЦІТО; в - штифт Дуброва; г - гранований штифт НІІЕХАІ.
Переломи стегна в нижній третині, включаючи Надмищелковие, фіксують двома стрижнями Богданова або двома шаблевидної-ми штифтами ЦІТО для гомілки. Фіксатори вводять з додат-Передачі розрізів над зовнішнім і внутрішнім виростків стегна (рис. 6, а).
Мал. 6. Остеосинтез при переломі нижньої третини стегна.
а - двома шаблевидними стрижнями; б - Г-образної балкою.
Низький перелом діафіза стегна краще скріплювати Г-образної балкою (рис. 6, б). Фіксатор зміцнюють з зовнішнього разре-за над місцем перелому. Горизонтальну пластину балки вбивши-ють в нижній метафиз стегна, а вертикальну прикріплюють до диафизу шурупами.
З інших методів остеосинтезу переломів стегна в останній час найбільшого поширення набув екстрамедулярних остеосинтез масивними компресують пластинами (рис. 7). Після остеосинтезу перелому стегна на 2-3 міс на-кладивают кокситную гіпсову пов'язку. Після стабільного остеосинтезу зовнішню іммобілізацію гіпсовою пов'язкою можна не застосовувати. Працездатність відновлюється через 3,5 6 міс.
Мал. 7. Остеосинтез стегна металевою пластиною.