ПЕРЕДМЕНСТРУАЛЬНИЙ СИНДРОМ
Передменструальний синдром (ПМС) - патологічний симптомокомплекс, що проявляється нейропсихічними, вегетативносудинними і обменноендокрінних порушеннями в другій фазі менструального циклу.
Синдром передменструального напруження, предменструальная хвороба, циклічна хвороба.
КОД ПО МКБ-10 N94.3 Синдром передменструального напруження.
Частота ПМС вариабельна і залежить від віку жінки. У віці до 30 років частота ПМС становить 20%, після 30 років ПМС зустрічається приблизно у кожної другої жінки. Крім того, ПМС частіше спостерігається у емоційно лабільних жінок астенічної статури з дефіцитом маси тіла. ПМС частіше спостерігається у жінок інтелектуальної праці.
До факторів, що сприяють виникненню ПМС, відносять стресові ситуації, нейроінфекції, ускладнені пологи і аборти, різні травми і оперативні втручання. Певну роль відіграє преморбідний фон, обтяжений різної гінекологічної та екстрагенітальною патологією.
Є безліч теорій розвитку ПМС, кожна з яких пояснює патогенез виникнення різних симптомів: гормональна, теорія «водної інтоксикації», психосоматичних порушень, алергічна та ін. Важливу роль в патогенезі ПМС відводять пролактину. Крім фізіологічного підвищення, відзначають гіперчутливість тканеймішеней до пролактину в другій фазі циклу. Відомо, що пролактин - модулятор дії багатьох гормонів, зокрема надниркових. Цим пояснюється натрійзадержівающій ефект альдостерону і антидіуретичний ефект вазопресину.
Показана роль простагландинів в патогенезі ПМС. Оскільки простагландини - універсальні тканинні гормони, які синтезуються практично у всіх органах і тканинах, порушення синтезу простагландинів може проявлятися безліччю різних симптомів. Багато симптоми ПМС подібні зі станом гіперпростагландінеміі. Порушенням синтезу і метаболізму простагландинів пояснюють виникнення таких симптомів, як головний біль за типом мігрені, нудоту, блювоту, здуття живота, проноси і різні поведінкові реакції. Простагландини відповідальні також за прояв різних вегетативносудинними реакцій.
Різноманіття клінічних проявів свідчить про залученні в патологічний процес центральних, гіпоталамічних структур, відповідальних за регуляцію всіх обмінних процесів в організмі, а також поведінкових реакцій, тому в даний час основна роль в патогенезі ПМС відводиться порушення обміну нейропептидів ЦНС (опадів, серотоніну, дофаміну, норадреналіну і ін.) і пов'язаних з ними периферичних нейроендокринних процесів.
Таким чином, розвиток ПМС можна пояснити функціональними порушеннями ЦНС в результаті впливу несприятливих факторів на тлі вродженої або придбаної лабільності гіпоталамогіпофізарного системи.
Залежно від превалювання тих чи інших симптомів у клінічній картині виділяють чотири форми ПМС:
Залежно від кількості симптомів ПМС, їх тривалості і вираженості виділяють легку і важку форму ПМС:
- Легка форма ПМС - поява 3-4 симптомів за 2-10 днів до менструації при значної вираженості 1-2 симптомів.
- Важка форма ПМС - поява 5-12 симптомів за 3-14 днів до менструації, з них 2-5 або все значно виражені. Слід зазначити, що порушення працездатності незалежно від кількості та тривалості симптомів свідчить про важкому перебігу ПМС і часто поєднується з нейропсихічне формою.
- Компенсована стадія: поява симптомів в передменструальному періоді, з початком менструації симптоми проходять. З роками прояви ПМС не прогресують.
- Субкомпенсована стадія: з роками тяжкість перебігу ПМС прогресує, збільшується тривалість, кількість і вираженість симптомів.
- Декомпенсована стадія: важкий перебіг ПМС, «світлі» проміжки поступово скорочуються.
Нейропсихічна форма ПМС характеризується наступними симптомами: емоційна лабільність, дратівливість, плаксивість, безсоння, агресивність, апатія до навколишнього, депресивний стан, слабкість, швидка стомлюваність, нюхові і слухові галюцинації, ослаблення пам'яті, почуття страху, туга, безпричинний сміх або плач, сексуальні порушення , суїцидальні думки. Крім нейропсихічних реакцій, які виступають на перший план, в клінічній картині можуть бути інші симптоми: головні болі, запаморочення, порушення апетиту, болючість молочних залоз, здуття живота.
Набрякла форма ПМС відрізняється превалюванням у клінічній картині таких симптомів: набряки обличчя, гомілок, пальців рук, нагрубання і болючість молочних залоз (мастодиния), свербіж шкіри, пітливість, спрага, збільшення маси тіла, порушення функції шлунково-кишкового тракту (запори, метеоризм, проноси) , болі в суглобах, головні болі, дратівливість і ін. у переважної більшості хворих з набряклою формою ПМС в другій фазі циклу відзначається негативний діурез з затримкою до 500-700 мл рідини.
Цефалгіческая форма ПМС характеризується превалюванням у клінічній картині вегетативносудинними і неврологічної симптоматики: головні болі по типу мігрені з нудотою, блювотою і поносом (типові прояви гіперпростагландінеміі), запаморочення, серцебиття, болі в серці, безсоння, дратівливість, підвищена чутливість до запахів, агресивність. Головний біль має специфічний характер (дёргающая, пульсуюча в області скроні з набряком століття) і супроводжується нудотою, блювотою. В анамнезі у цих жінок часто відзначаються нейроінфекції, черепномозкової травми, психічні стреси. Сімейний анамнез хворих з цефалгіческой формою ПМС часто обтяжений серцево-судинними захворюваннями, гіпертонічною хворобою і патологією шлунково-кишкового тракту.
При кризову формі ПМС в клінічній картині переважають симпатоадреналові кризи, що супроводжуються підвищенням артеріального тиску, тахікардією, болями в серці, почуттям страху без змін на електрокардіограмі. Напади нерідко закінчуються рясним сечовиділенням. Як правило, кризи виникають після перевтоми, стресових ситуацій. Кризового перебіг ПМС може бути результатом нелікованою нейропсихічне, набряклою або цефалгіческой форми ПМС на стадії декомпенсації і виявлятися після 40 років. У переважної більшості хворих з кризову формою ПМС виявлено захворювання нирок, серцево-судинної системи і шлунково-кишкового тракту.
До атипових форм ПМС відносяться вегетатівнодізоваріальная миокардиопатия, гипертермическая офтальмоплегическая форма мігрені, гіперсомніческіе форма, «циклічні» алергічні реакції (виразковий гінгівіт, стоматит, бронхіальна астма, іридоцикліт та ін.).
Діагностика представляє певні труднощі, так як хворі часто звертаються до терапевта, невропатолога або інших фахівців залежно від форми ПМС. Проведена симптоматична терапія дає поліпшення в другій фазі циклу, оскільки після менструації симптоми зникають самостійно. Тому виявлення ПМС сприяє активний опитування пацієнтки, при якому виявляється циклічний характер патологічних симптомів, що виникають в передменструальні дні. З огляду на різноманіття симптомів, запропоновані наступні клінікодіагностіческіе критерії ПМС:
- Висновок психіатра, який виключає наявність психічних захворювань.
- Чітка зв'язок симптоматики з менструальним циклом - виникнення клінічних проявів за 7-14 днів до і їх припинення після менструації.
Speroff і співавт. вважають, що діагноз встановлюється при наявності не менше 5 з наступних симптомів при обов'язковому прояві одного з перших чотирьох:
- Емоційна лабільність: дратівливість, плаксивість, швидка зміна настрою.
- Агресивна або депресивний стан.
- Почуття тривоги і напруги.
- Погіршення настрою, почуття безвиході.
- Зниження інтересу до звичайного укладу життя.
- Швидка втомлюваність, слабкість.
- Неможливість сконцентруватися.
- Зміни апетиту, схильність до булімії.
- Сонливість або безсоння.
- Нагрубание і болючість молочних залоз, головний біль, набряки, суглобові або м'язові болі, збільшення маси тіла.
Бажано вести щоденник протягом не менше 2-3 менструальних циклів, в якому пацієнтка відзначає всі симптоми.
ЛАБОРАТОРНІ І ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
Гормональні дослідження включають визначення рівня пролактину, прогестерону і естрадіолу в другій фазі циклу. Гормональна характеристика хворих з ПМС має особливості в залежності від форми. При набряку формі відзначено достовірне зменшення рівня прогестерону в другій фазі циклу. При нейропсихічне, цефалгіческой і кризову формі - підвищення рівня пролактину в крові.
Додаткові методи обстеження призначають в залежності від форми ПМС. При виражених церебральних симптомах (головні болі, запаморочення, шум у вухах, порушення зору) показана КТ або МРТ для виключення об'ємних утворень.
При проведенні електроенцефалографії у жінок з нейропсихічне формою ПМС виявляють функціональні порушення переважно в діенцефальнолімбіческіх структурах мозку. При набряку формі ПМС дані електроенцефалографії свідчать про посилення активуючих впливів на кору великих півкуль неспецифічних структур стовбура мозку, більш виражене в другій фазі циклу. При цефалгіческой формі на електроенцефалограмі дифузно зміни електричної активності мозку за типом десинхронизации корковою ритміки, яка посилюється при кризову перебігу ПМС.
При набряку формі ПМС показано вимір діурезу, дослідження видільної функції нирок. При хворобливості і набряклості молочних залоз проводиться мамографія в першу фазу циклу для диференціальної діагностики мастодинії і мастопатії.
Обов'язково до обстеження хворих з ПМС залучаються суміжні фахівці: невропатолог, психіатр, терапевт, ендокринолог.
Перший етап лікування - психотерапія з поясненням суті захворювання. Обов'язкова нормалізація режиму праці та відпочинку. Харчування має бути з дотриманням дієти в другій фазі циклу, яка виключає кави, шоколад, гострі та солоні страви, а також обмеження рідини. Їжа повинна бути багата вітамінами; тваринні жири, вуглеводи рекомендується обмежити. Оскільки ПМС супроводжує овуляторні цикли, найбільш ефективними препаратами є КОК.
З огляду на наявність нейропсихічних проявів в різного ступеня вираженості при будь-якій формі ПМС, рекомендують седативні і психотропні препарати - оксазепам, медазепам, діазепам, амітриптилін та інші. Препарати призначають у другій фазі циклу за 2-3 дня до прояву симптомів. Препарати антигістамінного дії ефективні при набряку формі ПМС, алергічних проявах. Призначають лоратадин, фексофенадин в другій фазі циклу.
З метою поліпшення кровообігу в ЦНС ефективне застосування пірацетаму, тофізопама по 1 капсулі 3-4 рази на день, нобен по 1 таблетці 3 рази на день.
З огляду на важливу роль простагландинів в патогенезі ПМС, рекомендують антіпростагландіновим препарати - ібупрофен, диклофенак в другій фазі циклу, особливо при набряку і цефалгіческой формі ПМС. Гормональну терапію проводять при недостатності другої фази циклу. Призначають гестагени з 16го по 25й день циклу - дюфастон по 10-20 мг в день. У разі важкого перебігу ПМС показано застосування агоністів ГнРГ протягом 6 місяців.
Відзначено, що у жінок з ПМС в пременопаузальном періоді клімактеричні порушення виражені значно сильніше. Тому необхідна своєчасна корекція порушень.