Дифтерія (від древнегреч. Διφθέρα [diphthera] - вироблена шкура, хутро, шкіра; вироби зі звіриних шкур або шкіри, διφθέρινος - шкіряний) - інфекційне захворювання, що викликається токсигенними штамами Corynebacterium diphtheriae.
Коринебактерії - грам-позитивні палички, один з кінців яких булавовидно потовщений (грец. Κορύνη [coryne] - булава). Бактеріальні клітини в забарвлених препаратах розташовуються під гострими кутами (у вигляді «китайських ієрогліфів»). Збудників дифтерії поділяють на три групи: gravis. intermedius і mitis. Коринебактерії gravis і intermedius викликають більш важкі форми захворювання.
Основним фактором агресії цього мікроорганізму є екзотоксин білкової природи. Нетоксігенние штами коринебактерій можуть трансформуватися в токсигенні завдяки вірусу (бактеріофагу), здатному переносити ген токсину з бактерії в бактерію. Екзотоксин блокує синтез білків в клітинах організму, порушуючи їх функції. При дифтерії збудник зазвичай знаходиться у вхідних зонах (уражена шкіра або слизові оболонки), тому дифтерію називають «місцевою інфекцією». Проникнення коринебактерий в кров і розвиток генералізованого процесу (сепсису) зустрічається вкрай рідко: відомі випадки септичного ендокардиту. септицемії і менінгіту. викликані збудником дифтерії.
Епідеміологія
Джерела інфекції - бактеріоносії і хворі люди.
Основний механізм зараження - аерозольний з повітряно-крапельним шляхом передачі збудника.
Завдяки профілактичним щепленням в даний час рівень захворюваності на дифтерію у дітей у багатьох країнах нижче, ніж у дорослих. До введення в практику специфічного антитоксину (противодифтерийная сироватка) показник смертності досягав 35% в звичайних випадках і 90% при залученні в процес гортані. Але і в даний час смертність при дифтерії залишається досить високою: гинуть до 10% хворих, перш за все дітей раннього віку і літніх осіб, тому найбільш важливою залишається профілактика захворювання (вакцинація). Проведена в дитинстві вакцинація не виключає розвитку захворювання.
Класифікація
Форми дифтерії класифікують по локалізації вхідних воріт інфекції. (1) дифтерія зіва (найбільш часта форма), (2) дифтерія гортані, трахеї, бронхів. (3) дифтерія носа. (4) дифтерія очей. (5) дифтерія шкіри (дифтерія ран, наприклад, пупкової ранки у новонароджених), (6) дифтерія статевих органів (наприклад, післяпологовий дифтерійний ендометрит), (7) дифтерія порожнини рота (мови, слизової оболонки щік, ясен), (8) дифтерія стравоходу (в ряді випадків уражається кардіальний відділ шлунка), (9) дифтерія сечового міхура і уретри. (10) дифтерія середнього вуха.
Кожна з цих форм підрозділяється на (1) локалізовану (до процесу залучається тільки одна область), (2) поширену (ураження суміжних областей) і (3) комбіновану (одночасне ураження 2-3 і більше органів) форми.
Відомі як гострі, так і тривало перебігають (місяцями) форми дифтерії.
Основне значення мають (1) дифтерія зіву і (2) дифтерія гортані, трахеї, бронхів. Токсичні прояви в основному розвиваються при дифтерії зіва. Інкубаційний період при дифтерії становить від 2 до 10 днів, в середньому 3-5 днів.
Дифтерія зіва (ротоглотки)
Дифтерія зіва - форма дифтерії, при якій вхідними воротами інфекції є слизова оболонка зіву.
Патологічна анатомія
Розрізняють такі форми дифтерії зіва:
- катаральна форма
- локалізована форма
- поширена форма
- токсична форма
- гіпертоксична форма
- Геморагічна форма.
1. При катаральній формі в зіві відсутні типові для дифтерії плівки. Вона проявляється на катаральну ангіну. піднебінні мигдалини збільшені, їх поверхня гіперемована. Діагноз дифтерії при цьому можна поставити тільки на підставі бактеріологічного дослідження. При відсутності лікування катаральна форма може прогресувати.
2. Локалізована (легка) форма - діфтероідная запалення. що не виходить за межі піднебінних мигдалин. Спочатку уражену слизову оболонку покривають сірі пухкі острівці фібринозного ексудату, легко знімаються і не залишають після себе дефекту. Потім утворюється суцільний шар сірої тонкої плівки, також легко знімається. При подальшій прогресії плівка стає щільною, шкірястою, блакитнувато-білої або світло-сірою. Якщо плівка просочується кров'ю, вона набуває майже чорний колір. Плівка складається з некротизированного епітеліального пласта, фібринозного ексудату, коринебактерій і клітин-фагоцитів (нейтрофілів і макрофагів). Плівка оточена гіперемійованою слизовою оболонкою, міцно пов'язана з підлеглими тканинами і мимоволі не відділяється, що сприяє всмоктуванню екзотоксину. При видаленні плівки на її місці залишається кровоточить (ерозія). Глибоких дефектів (виразок), як правило, не утворюється, проте може відбутися інфікування дефектів слизової оболонки вторинної мікрофлорою, насамперед гнійними кокками. Плівки зберігаються зазвичай не більше 3-7 днів. Характерною ознакою дифтерії є розвиток регіонарного лімфаденіту. Без лікування локалізована форма дифтерії зіву триває 6-7 днів, при введенні протидифтерійної сироватки ефект настає вже через добу. При відсутності терапії процес може прогресувати. Плівки, подібні до дифтерійними, можуть утворитися в зіві і при інших захворюваннях: гострому кандидозі, фузотрепонематозе, стрептококової фарингіті, інфекційному мононуклеозі.
3. Поширена (середньотяжкі) форма - форма дифтерії зіву, при якій плівки покривають не тільки піднебінні мигдалини, але і сусідні ділянки слизової оболонки глотки і порожнини рота.
4. Токсична (злоякісна) форма - важко протікає дифтерія, основною ознакою якої є набряк м'яких тканин глотки, зіву, порожнини рота, шкіри обличчя, шиї ( «бичача шия») і верхньої частини тулуба. Якщо набряк виявляється тільки в м'яких тканинах глотки, порожнини рота і в області регіонарних лімфовузлів, дифтерію називають субтоксической. При великій кількості плівок в глотці і на сусідніх слизових оболонках з рота хворого нерідко відчувається солодкувато-нудотний запах.
5. Гіпертоксична форма - вкрай важка форма з раптовим початком, бурхливим розвитком симптоматики, насамперед ознак нейротоксикоза і місцевого набряку. Регіонарні лімфовузли швидко і значно збільшуються і ущільнюються.
6. Геморагічна форма - також вкрай важка форма з високою летальністю. З 4-6 дня хвороби розвивається виражений геморагічний синдром. геморагічний висип на шкірі, слизових і серозних оболонках, в кон'юнктиву, блювота кров'ю (haematemesis), епістаксис. метрорагія. крововиливи в місцях ін'єкцій. Може статися дифузне геморагічне просочування набряку підшкірної клітковини обличчя і шиї. Хворі гинуть в основному при явищах інфекційно-токсичного шоку.
Вісцеропатії при дифтерії зіва
При дифтерії зіву, перш за все токсичних формах, виникають різні висцеропатии (ураження внутрішніх органів). Основними органами-мішенями при цьому є (1) серце (міокардит) і (2) структури периферичної нервової системи (неврит. Гангліоніт. Радикуліт). Зрідка токсична дифтерія ускладнюється енцефаломієлітом. У ряді випадків формується токсичний нефроз - ураження нирок, що супроводжується своєрідним клініко-лабораторних симптомокомплексом (протеїнурія, гематурія і пиурия).
1. Токсичний неврит. В уражених нервах відзначається розпад мієлінової оболонки і дистрофічні зміни в аксоні. Більшою мірою страждають рухові волокна. Іноді вже на 2-3-й день хвороби розвивається параліч м'якого піднебіння, але зазвичай неврит формується на 2-6-му тижні захворювання. У типових випадках відзначається ураження черепних нервів. перш за все III, VI, VII, IX і X. Разом з тим можливе ураження будь-якого нерва з паралічем м'язів кінцівок, діафрагми, міжреберних м'язів. Параліч дихальної мускулатури може привести до смерті. У ряді спостережень неврит маніфестує тільки через 2-3 місяці від початку захворювання.
2. Токсичний міокардит. Міокардит протікає в двох формах: (1) інтерстиціальної (менш важкою, без некрозу кардіоміоцитів) і (2) альтеративних (важчій, з розвитком некрозу кардіоміоцитів). Поразка серця при токсичній дифтерії супроводжується розвитком гострої серцевої недостатності. Розрізняють два патогенетичних варіанти цього синдрому: (1) ранній і (2) пізній параліч серця. Рано паралічем серця називають серцеву недостатність, що розвинулася на тлі міокардиту, особливо альтеративного. Пізній параліч серця - гостра недостатність серцевої діяльності в результаті ураження нервів серця. У хворих на дифтерію постійна загроза раптової серцевої смерті. зазвичай вона настає внаслідок фібриляції шлуночків.
Патологоанатомічне дослідження виявляє характерні зміни серця. Орган збільшений за рахунок розширення (дилатації) порожнин, верхівка його закруглена, внаслідок чого орган набуває форму, близьку до сферичної ( «кулясте серце»). Стінки шлуночків стоншені, міокард жовтувато-сірий, в'ялий (жовтуватий відтінок є результатом розвитку жирової паренхиматозной дистрофіїміокарда). Перераховані ознаки характеризують декомпенсацию серцевої діяльності. При мікроморфологічного дослідженні строма міокарда набрякла, мікросудини розширені і повнокровні, в периваскулярной тканини виявляються елементи клітинного запального інфільтрату (макрофаги і лімфоцити). У цитоплазмі кардіоміоцитів виявляються гранули ліпофусцину. дрібні жирові краплі ацілгліцероли. При альтеративними варіанті токсичного міокардиту зустрічаються зруйновані кардіоміоцити (в них відсутні ядра, хоч я знаю поперечна і поздовжня смугастість). У хворих, які вижили в міокарді формується фіброз (міокардитичний кардіосклероз). Виразність кардіосклерозу в результаті дифтерійного токсичного міокардиту більше, ніж можна було б припустити на підставі ЕКГ-тесту.
Дифтерія гортані, трахеї, бронхів
Дифтерія гортані, трахеї, бронхів супроводжується розвитком дифтеритического запалення верхніх дихальних шляхів і утворенням спонтанно відшаровуються фібринозно-некротичних плівок. які можуть перекривати просвіт дихальних шляхів і викликати асфіксію (істинний круп). Як ізольоване ураження зустрічається рідко, зазвичай поєднується з токсичною дифтерією ротоглотки (комбінована форма). При локалізованої формі в процес втягується тільки гортань, при поширеною - гортань і трахея, ураження гортані, трахеї і бронхів називається «низхідним крупом».
У важких випадках плівки утворюються на всьому протязі бронхів, а також розвивається пневмонія (бронхолегеневої форма захворювання). Смертність при бронхолегеневої формі особливо висока.