(Лекція № VIII) Частина 2.
1. Імунокомплексний тип пошкодження.
2. Алергічні реакції сповільненого типу.
3. Діагностика алергічних реакцій негайного типу.
4. Діагностика алергічних реакцій уповільненого типу.
5. Лікування алергічних реакцій.
Пошкодження імунними комплексами (АГ + АТ) - III тип - (синоніми - імунокомплексний, тип Артюса). На АГ, що має розчинну форму, в організмі утворюється АТ G і M - класів (преципитирующие) здатні in vitro утворювати преципітат при з'єднанні з АГ. В організмі постійно відбуваються імунні реакції з утворенням комплексу АГ + АТ, тому що в організм постійно потрапляють якісь АГ через поза або утворюються ендогенно, але ці реакції є виразом захисної або гомеостатической функції імунітету і не супроводжуються пошкодженням. Однак при певних умовах комплекс АГ + АТ може викликати пошкодження і розвиток захворювання через активацію комплементу, звільнення лізосомальних ферментів, генерацію супероксидного радикала і активацію калікреїн-кінінової системи.
В утворенні імунних комплексів бере участь безліч екзо і ендогенних антигенів і алергенів: антибіотики, сульфаніламіди, антитоксичні сироватки, гомологічні гамма-глобуліни, харчові продукти, інгаляційні алергени, бактерії і віруси. Освіта імунного комплексу залежить від місця надходження або утворення АГ. Шкідлива дія надають зазвичай комплекси, утворені в невеликому надлишку антигену з молекулярної масою 900000 - 1 млн дальтон.
Патохімічна стадія. Під впливом комплексу і в процесі його видалення утворюється ряд медіаторів для фагоцитозу і перетравлення комплексу: це комплемент, лізосомальніферменти (кисла фосфатаза, рибонуклеаза, катепсини, коллагеназа, еластаза); кініни, викликають спазм гладких м'язів бронхів, розширення судин, хемотаксис лейкоцитів, больовий ефект, підвищення проникності мікроциркуляторного русла. Так само може відбуватися активація фактора Хагемана (XII) і (або) плазмінової системи і виділення гістаміну, серотоніну, тромбоцитоактивуючого фактора, що викликає агрегацію тромбоцитів на ендотелії і виділення з тромбоцитів гістаміну і серотоніну.
Патофизиологическая стадія. циркулюючі імунні комплекси відкладаються всього в судинах клу- бочків нирок і викликають різні види гломерулонефритів, в легких - альвеоліти, в шкірі - дерматити. У виражених випадках запалення може приймати альтеративний характер з некрозом тканин, часткового або повного тромбозу, геморагії. Спочатку у вогнищі переважають нейтрофіли, активно фагоцитирующие імунні комплекси, виділяючи при цьому лізосомальніферменти і фактори підвищення проникності і хемотаксису для макрофагів. Макрофаги накопичуються у вогнищі запалення і фагоцитируют зруйновані клітини, очищаючи ділянку ураження. Запалення завершується проліферацією клітинних елементів.
Третій тип імунного ушкодження є провідним у розвитку сироваткової хвороби, екзогенних алергічних альвеоліту, деяких випадків лікарської і харчової алергії, ряду аутоімунних захворювань (червоний вовчак, ревматоїдний артрит). При значній активації комплементу може розвиватися системна анафілаксія у вигляді анафілактичного шоку.
Сироваткова хвороба - алергічне захворювання негайного типу, що викликається введенням гетерологічних або гомологічних сироваток або сироваткових препаратів і характеризується переважним запальним ушкодженням судин і сполучної тканини, яке розвивається через 7-12 днів після введення чужорідної сироватки.
У відповідь на введення АГ в організмі утворюються різні класи АТ, в основному, преципитирующие. Утворюються імунні комплекси, які піддаються фагоцитозу, як при звичайній імунної реакції. Але в силу певних умов (певна величина комплексу алерген / АТ, невеликий надлишок алергену, і інші фактори), цей комплекс відкладається в судинній стінці, підвищується її проникність, активується комплемент, виділяються медіатори. Симптоми сироваткової хвороби розвиваються через 6-8-12 днів: починається підвищення температури тіла, з'являються папули-везикулярне висипання на шкірі (кропив'янка) аж до геморагічних, частіше на місці введення АГ. Висип супроводжується сильним свербінням, розладом гемодинаміки. Імунні комплекси частіше відкладаються в клубочках нирок (гломерулонефрит) з набуханням і проліферацією ендотеліоцитів і мезангиоцитов і звуженням або облітерацією просвіту клубочкової капілярів. Нерідко збільшення селезінки, ураження серця (від нападів стенокардії до ІМ), легких (емфізема, гострий набряк). У крові - лейкопенія з відносним лімфоцитозом, іноді тромбоцитопенія, глипогликемия. Лікування залежить від форми захворювання: при тяжкому перебігу у вигляді анафілактичного шоку потрібна невідкладна допомога, призначають стероїдні гормони, антигістамінні препарати, при набряках - сечогінні і т.д.
Характеристика ГЗТ - Т-тип алергічної відповіді (аутоімунні захворювання, реакції туберкулінового типу і контактний дерматит). Стадії ті ж.
У імунологічну стадію за 10-12 днів накопичується клон сенсибілізованих Т-лімфоцитів, в клітинну мембрану яких вбудовані структури, які виконують роль АТ, здатних з'єднуватися з відповідним алергеном. Лімфоцитів не потрібно фіксуватися, вони і є сховище медіаторів алергії. При повторній аплікації алергену Т-лімфоцити дифундують з кровотоку до місця аплікації і з'єднуються з алергеном. Під дією комплексу імуно-алергії-рецептор + алерген лімфоцити дратуються (патохимическая стадія) і викидають медіатори ГЗТ:
1) фактор шкірної реактивності,
2) фактор бласттрансформации лімфоцитів,
3) фактор переносу,
4) фактор хемотаксису,
5) фактор гальмування міграції макрофагів (MIF),
8) фактор, що стимулює утворення макрофагами ендогенних пірогенів,
9) мітогеном чинники.
Клінічно 3-тя стадія - вогнище алергічного ексудативного запалення щільної консистенції. Провідне місце серед ГЗТ - аутоімунні захворювання.
Патогенез аутоімунних захворювань на ендоалергени:
Виділяють три можливих варіанти:
1) освіту аутоАТ на первинні алергени, що надходять в кров при пошкодженні відповідного органу (тому що внутрішньоутробно при формування імунної системи вони не контактували з лімфоцитами, були ізольовані гисто-гематичними бар'єрами або розвинулися після народження),
2) вироблення сенсибілізованих лімфоцитів проти чужорідної флори, що має загальні специфічні АГ детермінанти з тканинами людини (стрептокок групи А і тканину серця і нирок, кишкова паличка і тканина товстого кишечника, глікопротеїди тимофеевки і глікопротеїди ВДП),
3) зняття гальмівного впливу Т-супресорів розгальмовування супрессірованних клонів проти власних тканин, компонентів ядра клітин, викликає генералізоване запалення сполучної тканини - колагенози.
Діагностика алергічних захворювань - пошук специфічного алергену, заснована на серологічних і клітинних реакціях на підставі наявних у алергіка АТ або лімфоцитів.
Для виявлення реагинового типу сенсибілізації:
1) радіоаллергосорбентний тест (RAST),
2) радіоіммуносорбентний тест (RIST),
3) прямий шкірний тест,
4) реакція Праустніца-Кюстнера,
Для виявлення цитотоксического типу:
а) різні варіанти методу імунофлюоресценції,
в) реакція Штеффена,
г) радіоімунологічний метод.
Для виявлення иммунокомплексного типу:
а) різні методи визначення циркулюючих імунних комплексів,
б) визначення ревматоїдного комплексу,
в) різні способи визначення преципитирующих антитіл.
Діагностика ГЗТ - виявлення ефектів медіаторів:
1) пряма шкірна проба,
2) реакція бласттрансформації,
3) реакція гальмування міграції макрофагів,
4) лімфотаксіческій ефект.
Лікування алергії - специфічне:
1. Етіотропне - попередження, припинення і елімінація алергену: при ліків, харчової, при полінозу, побутових алергенів.
Специфічне для ГНТ - гипосенсибилизация (дробове, безперервне тривале введення алергену хворому в зростаючих дозах).
Патогенетична терапія - виявити провідний тип алергічної реакції і надати блокуючу дію на розвиток кожної стадії.
У імунологічну стадію застосовують левамізол і гормони тимуса, які регулюють імунну відповідь.
У патохимическую стадію: при реагиновом типі блокада вивільнення медіаторів із стовбурових клітин: інтал, кетотифен. антигістамінні препарати, гистаглобулин (гістамінопексія), антісеротонінние препарати.
При цитотоксичному і імунокомплексних типах антиферментні препарати, інгібуючі активність протеолітичних ферментів і тим самим блокують системи комплементу і калікреїн та ін.
У патофіхіологіческую стадію лікування залежить від типу алергії.
2. Десенсибілізація - термінове зняття сенсибілізації з метою профілактики анафілактичного шоку.
1) природна - після перенесеного анафілактичного шоку (на 2 тижні),
2) неспецифічна - введення алергену під захистом наркозу і антигістамінних препаратів,
3) специфічна по Безредко А.М. (Повторні дробові дози через 30 хв 2-3 рази). Перші малі дози пов'язують основну масу АТ, програючи мінімальну реакцію, а потім основна доза препарату.
3. Неспецифічне - симптоматичне: бронхолітики, антигістамінні препарати, протизапальні гормони, антикоагулянти при 3 типі імунного ушкодження.