Отруєння нейролептиками і її клініка
а) Токсікокінетіка нейролептиків.
- Вагітність і лактація. Отримано суперечливі дані щодо впливу фенотиазинов при їх застосуванні в період вагітності: за одними даними, прийом фенотиазинов в I триместрі вагітності викликав збільшення числа серйозних вроджених аномалій, за іншими даними, такого збільшення не відзначалося.
Повідомлялося про наступні токсичні ефекти у новонароджених: неспокої, аномальних рухах, гіпертонії і екстрапірамідному синдромі, який може зберігатися протягом 6 міс і включає тремор, гіпертонію, слабкість, погане смоктання і мляві примітивні рефлекси.
Мабуть, доцільно уникати застосування антипсихотичних ліків в I триместрі вагітності, а в подальшому застосовувати їх тільки в разі гострої необхідності.
Ставлення концентрації нейролептических ліків в грудному молоці до концентрації в сироватці дорівнює приблизно 1.
б) Взаємодія лікарських засобів. Сукупна передозування нейролептических лікарських засобів і трициклічнихантидепресантів (ТЦА) може привести до підвищення концентрації ТЦА в плазмі з запізненням внутрижелудочкового проведення, атріовентрикулярною блокадою I ступеня і шлуночковими аритміями.
Відзначається підвищена частота випадків збільшення тривалості QRS і триразове збільшення частоти випадків подовження інтервалу Q-Т.
Відомі типи взаємодії з антипсихотичними ліками перераховані в таблиці нижче.
в) Клінічна картина отруєння нейролептиками.
- Нейротоксичність. Тіоридазин. Виробник повідомив про 223 випадках гострих передозувань тиоридазина. Звичайна терапевтична доза варіює в межах від 25 до 800 мг на день для дорослих. Для дітей верхня межа - 2-4 мг / кг в день.
Передозування варіювали від 10 мг (12-денний немовля) до 50 мг. Найбільш часто спостерігаються ознаки і симптоми гострого передозування включають - в порядку убування частоти - затьмарення свідомості, аритмії і / або електрокардіографічні зміни, екстрапірамідні симптоми, стан сплутаності свідомості, гіпотензія, збудження і дихальні розлади.
У дорослих, які проковтнули більше 2 г тиоридазина, починаються припадки. Найнижча летальна доза - 900 мг. Смерть настає після серцевих аритмій, зупинки серця, пригнічення дихання і аспіраційної пневмонії. Відомі випадки, коли пацієнти вживали після прийому 10 г препарату і вмирали від такої невисокої дози, як 1500 мг в день.
- Напади. Ймовірно, все нейролептические ліки знижують поріг виникнення припадків. Це стає серйозною проблемою в випадках, коли пацієнти прийняли надвисоку дозу, коли це відбувається на тлі розладів, що обумовлюють схильність до припадків, коли пацієнти приймають інші протисудомні засоби або коли мала місце скасування седативно-снодійних засобів.
- Порушення терморегуляції. Застосування антихолінергічних та антигістамінних засобів при гіпертермічних синдромах є спірним, що обумовлено їх здатністю змінювати терморегуляторний механізм за допомогою інгібування розсіювання тепла. При температурі тіла вище 38 ° С ці кошти слід застосовувати з надзвичайною обережністю.
Повідомлялося про випадок одужання після нападів, коли температура тіла піднімалася до 42 ° С, і про настання смерті при температурі 43,5 ° С (стан хворого було ускладнене гострими лакуни синдромами, рабдомиолизом і гострим тубулярним некрозом.
- Нейролептичний злоякісний синдром (повний опис представлено в окремій статті (рекомендуємо користуватися формою пошуку на головній сторінці сайту).
- Запізніла дискінезія. Ця екстрапірамідна реакція - найбільш серйозний побічний ефект лікування фенотіазином і галоперидолом. Вона рідко супроводжує застосування моліндона, що зв'язує сайти дофамінових D2-рецепторів. Ця побічна реакція характеризується перманентними дискинезиями, які проявляються в мимовільних і повторюваних рухах.
Рухаються м'язи обличчя і рота, але також кінцівок і тулуба. Типовими руховими порушеннями є щебет губ, випинання мови, жувальні рухи і зрушення щелепи, гримасничанье, миготіння очей, на-хмуріваніе брів. Уві сні руху припиняються, вольові зусилля помітно знижують частоту мимовільних повторюваних рухів в порушених групах м'язів. Це розлад вражає від 3 до 6% амбулаторних психіатричних пацієнтів, яких лікують фенотіазином, і до 40% пацієнтів у стаціонарі.
Найбільш схильні до цього розладу, мабуть, хронічно лікуються жінки похилого віку. Дискінезії можуть проявитися в будь-який час в період лікування, але особливо часто при перериванні лікування, що тривав 2 роки.
- Кролячий синдром. Кролячий синдром - це пізно виявляється, індукований нейролептическими засобами екстрапірамідний синдром, для якого характерні ритмічні, з інтервалами 5-5,5 з мимовільні рухи ротової і жувальної мускулатури, які нагадують жувальні рухи кролика. Симптоми усуваються після припинення лікування нейролептиками.
Допомагають також препарати проти паркінсонізму. Від запізнілою дискінезії кролячий синдром відрізняють висока частота періоральних рухів і остутствие рухів мови. Фізостигмін може посилити симптоми кролячого синдрому, але послабити симптоми запізнілою дискінезії.
- Психоз надчутливості до нейролептиків. Chouinard запропонував наступні діагностичні критерії для даного порушення: мінімум 3-місячне лікування пероральними нейролептическими засобами, прогресуюче зниження реакції на нейролептические ліки і поява психотичних симптомів протягом 6 тижнів після різкого припинення лікування.
Загальна НЕЙРОХІМІЧНІ аномальність, що розрізняється тільки по ділянці дії, може пояснюватися надчутливістю дофамінових рецепторів, що обумовлює психоз скасування нейролептиків (мезолімбічної область головного мозку), запізнілу дискінезію (область неостріатума) і захворювання Tourette (область базальних ядер, фронтальна і область поясного пучка). Для лікування може знадобитися відновлення прийому нейролептического кошти, щоб усунути з'явилися симптоми.
- Вплив на серцево-судинну систему. Уповільнений проведення, гіпотензія і шлуночкові аритмії характерні для передозувань ТЦА. Вони можуть також спостерігатися після прийому фенотиазина. Тяжкість і поширеність цих ускладнень значно нижче після передозувань нейролептичних засобів.
Повідомлялося, що передозування галоперидолу викликали подовження інтервалу Q-Т і представляє загрозу для життя шлуночкову тахікардію ( "піруетная" порушення ритму). Може знадобитися тимчасове штучне прискорення серцевого ритму. Пацієнтів, які взяли надвисокі дози галоперидолу, слід розглядати як хворих, яким загрожують небезпечні для життя серцеві аритмії, і їх стан необхідно ретельно контролювати.
Електрофізіологічні ефекти тиоридазина і інших фенотіазинових транквілізаторів подібними до таких хінідину і включають зниження максимальному ступені підвищення потенціалу дії під час фази 0 деполяризації, зменшення амплітуди і тривалості фази 2 і подовження фази 3 реполяризації. Це викликає такі електрокардіографічні зміни: подовження інтервалу Q-T, сплощення або зниження зубця Т і збільшення амплітуди U.
- Пригнічення дихання. Пригнічення дихання, що вимагає інтубації, відзначається рідко, але одночасний прийом седативно снодійних лікарських засобів і ТЦА значно збільшує необхідність інтубації.
- Набряк легенів. У будь-якого пацієнта, доставленого в стаціонар в комі і з дифузними легеневими інфільтратами і мав доступ до подібного роду ліків, слід припускати ймовірність набряку легенів, індукованого фенотіазином. Лікування носить підтримуючий характер.
- Вплив на очі. Регулярне застосування фенотіазину обумовлює катаракти, пошкодження сітківки і набряк рогівки. У зварювальників, які беруть фенотіазини, може розвинутися ураження сітківки після короткочасної (кілька хвилин) роботи без захисних засобів з ручним зварювальним агрегатом.
Рівень м'язового изофермента креатінінкінази може також підвищитися під впливом внутрішньом'язової ін'єкції, гіперактивності і кататонії і у соматичних хворих, які приймають нейролептики. Таким чином, це не є специфічним показником НЗС. Його значення для раннього виявлення синдрому та інших форм нервово-м'язових розладів залишається нез'ясованим.
Симптоми розвиваються швидко протягом 24-72 год і тривають від 5 до 10 діб після припинення перорального прийому нейролептичних лікарських засобів. Ін'єкції препарату флуфеназину пролонгованої дії можуть продовжити синдром до 21 діб після введення ліків.
- Смерть. За наявними оцінками, смертність від НЗС варіює від 20 до 30%. Смерть зазвичай настає через 3 дні після появи симптомів. Причиною летального результату можуть бути респіраторна недостатність, серцево-судинний колапс, ниркова недостатність, аритмії і тромбоемболія.
- Екстрапірамідні реакції. Симптоми, викликані передозуванням галоперидолу, починають проявлятися через 12-24 годин після прийому ліків. Клінічне поліпшення відзначається через 6 діб. Спостерігався тимчасовий тромбоцитоз. При тривалому подальшому лікарського нагляду (від 1 до 9 міс) виявляються залишкове занепокоєння, агресивність, нічим не спровокована лють, збудження і дратівливість.
Дані про частоту екстрапірамідних симптомів і антихолінергічних ефектів, викликаних нейролептическими засобами, підсумовані в таблиці нижче.
- Ниркова дисфункція. Передозування хлорпротиксена можуть викликати гостру оборотну олигурию з гострим інтерстиціальним нефритом або без нього.