Отруєння алюмінієм і його побічні ефекти
Мінеральні й металоорганічні з'єднання - це з'єднання важких металів і вуглеводнів. Ділянки валентного зв'язування на молекулі металу зайняті приєднаними вуглеводневими залишками, і металоорганічні сполуки можуть бути більш ліпідорозчинним, ніж метали; отже, тетраетіловий свинець, оловоорганические і ртутьорганічні сполуки можуть викликати розвиток енцефалопатії. Застосування хелатирующих коштів з метою виведення металоорганічнихз'єднань з організму залишається невирішеною проблемою.
а) Всмоктування алюмінію. У нормі з їжею людина проковтує близько 3-5 мг в день. Близько 15 мкг алюмінію поглинається через стінки шлунково-кишкового тракту. Ця кількість зазвичай виводиться нирками. Сумарне навантаження організму підтримується на рівні близько 30 мг. У нормі кількість алюмінію в раціоні, яке проковтує з їжею та питною водою, становить приблизно 3-5 мг в день, з яких 15 мкг всмоктується через стінки шлунково-кишкового тракту.
Пацієнти, які проходять курс лікування антацидними засобами або з застосуванням фосфатного зв'язування, поглинають до 5 г / 100 мл на добу. У таких осіб позитивний баланс досягає 200-300 мг / сут. У табл. 67.1, 67.2 і 67.3 наведені дані про кількість алюмінію, що абсорбується з різних джерел, і репрезентативні показники вмісту А1 в розчинах для внутрішньовенного вливання в перорально прийнятих речовинах.
Велика частина алюмінієвих відкладень в тканинах (близько 30-50 мг) міститься в кістках. Середній час напіввиведення алюмінію з плазми після внутрішньовенного вливання собакам становить приблизно 4,5 год. За останніми даними, основний шлях екскреції - біліарний, але після введення ударних доз алюмінію, мабуть, більш значущою стає ренальная елімінація.
Концентрації алюмінію в харчових продуктах невеликі, зазвичай нижче 5 мг / кг. Овочі і салати можуть містити від 5 до 10 мг / кг алюмінію, сухі спеції і особливо чайне листя можуть містити десятки і навіть сотні мг / кг (в свежезаваренним чаї його міститься 1 - 5 мг / л). Добове споживання алюмінію з харчовими продуктами варіює від 2 до 36 мг / сут. Кип'ятіння води в алюмінієвих каструлях значно підвищує рівень споживання алюмінію. Використання автоматичних кавоварок теж може підвищити споживання алюмінію.
Нирки можуть екскретуватися до 0,5 мг за 24 год. Сумарне навантаження в організмі підтримується на рівні близько 30 мг. Нерозчинні сполуки алюмінію, такі як суміш гідроксидів алюмінію, що містить різні кількості гідроксиду, оксиду, карбонату або бікарбонату, в шлунку повільно, але не повністю перетворюються в хлорид алюмінію.
Енцефалопатія. остеомаляція і мікроцітарная анемія, що є наслідком алюмінієвої інтоксикації, найбільш часто виявляються в осіб, які беруть містять алюміній речовини, що зв'язують фосфати, або у осіб, які зазнали впливу високих концентрацій парентерального алюмінію.
б) Клініка отруєння алюмінієм.
- Експозиція при діалізі. Проявами алюмінієвої інтоксикації можуть бути гіперкальціємія, оборотна мікроцітарная анемія, резистентна остеодистрофія, обумовлена недостатністю вітаміну D, і прогресуюча енцефалопатія (змішана дизартрія-апраксія мови, "пурхають" тремтіння, боязкість, міоклонус, деменція, фокальні епілептичні припадки, остеомаляція і переломи у дітей, кісткові болі, проксимальна міопатія, ослаблення зорової пам'яті, уваги, здатності до концентрації і артропатия).
При проведенні досліджень із застосуванням гемодіалізу зазначено, що у пацієнтів з підвищеними концентраціями алюмінію в сироватці виявляються зниження зорової пам'яті, збіднення словникового запасу і зниження здатності концентрувати увагу, а також знижена функція лобових часток головного мозку. У пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю ці симптоми зазвичай розвиваються в прихованій формі протягом декількох місяців і навіть років, якщо тільки з їжею в організм не потрапляють ударні дози алюмінію.
Навіть за відсутності важкої анемії або микроцитоза алюміній сприяє розвитку анемії у пацієнтів, що піддаються діалізу, принаймні частково, що проявляється в порушенні засвоєння заліза. Гемопоетичних токсичність, викликана алюмінієм, корелює з поверхневим фарбуванням кісток, але не з іншими показниками передозування алюмінію.
- Діалізних енцефалопатія. Першим проявом класичної діалізної енцефалопатії служить незначне порушення артикуляції, для якого характерні заїкання або невиразність мови, найчастіше спостерігаються відразу після діалізу. Це обумовлено незначними змінами психічного стану, такими як порушення орієнтації в просторі і особистісні зміни. У міру прогресування хвороби порушення мови стає більш вираженим і супроводжується судорожним сіпанням, міоклонусом, моторної апраксией, припадками, зоровими і слуховими галюцинаціями, а також параноїчним і суїцидальних поведінкою.
Зрештою пацієнти стають нерухомими, німими, їх свідомість притупляється. Через 6-9 міс після появи симптомів може наступити смерть. Зміни електроенцефалограми характеризуються многоочаговостью спалахами повільних (дельта) хвиль ЕЕГ і sp / L активності. Дані комп'ютерної томографії (сканограмми КТ) або нормальні, або виявляють незначну кортикальну атрофію. У разі своєчасного застосування хелатирующими терапія з використанням дефероксаміну виявляється ефективним засобом лікування діалізної енцефалопатії. Критерії діагностики алюмінієвої енцефалопатії, фактори ризику, що зумовлюють алюмінієву інтоксикацію у пацієнтів, яких лікують методом діалізу, представлені в таблиці нижче.
- Професійна експозиція. Повідомлялося про випадки легеневого фіброзу у деяких робочих, що піддавалися інтенсивному впливу тон-коізмельченного алюмінієвого порошку (шведський термін - алюміноз). У робочих алюмінієвої промисловості з легеневим фіброзом відзначені випадки важкої енцефалопатії з порушенням координації, інтенційний тремор і когнітивної недостатністю. У трьох робочих алюмініеплавільного заводу розвинулася дегенерація спинного мозку і мозочка, при цьому периферична нервова система не була вражена. Ці робочі піддавалися тривалому впливу низьких концентрацій алюмінію в одній і тій же середовищі.
Подальші спостереження за 25 симптоматичними робочими того ж заводу показали, що у 88% з них відзначалися часті випадки втрати рівноваги, а у 84% - втрата пам'яті. У робочих алюмініеплавільних заводів, які працювали в приміщенні для тигельних печей, спостерігався розвиток неврологічного синдрому, який раніше називали "тигельна паралічем". Синдром характеризується порушенням координації, погіршенням пам'яті, втратою здатності до абстрактного мислення і депресією.
За документально підтвердженими даними, у канадських і радянських робітників, які працювали на алюмінієвих заводах, розвинулася телеангіектазія шкіри. Повідомлялося, що в ході епідеміологічних досліджень при спостереженні за робочими алюмініеплавільних заводів відзначені випадки раку легенів і сечового міхура.
- Тигельна астма у робочих алюмінієвого виробництва. Електролітної виробництво алюмінію супроводжується викидом пилу і газів, які індукують оборотні астмоподобние симптоми (тигельну астму). Немає імунологічних або бронхіальних провокаційних алерготести, які могли б підтвердити даний діагноз. У чутливих осіб алюміній може викликати загострення астми.
- Хвороба Альцгеймера. Показники, що дозволяють диференціювати хвороба Альцгеймера від алюмінієвої енцефалопатії, наводяться в таблиці нижче.
- Промивання квасцами. Безперервне промивання сечового міхура подвійний сіллю сірчанокислого калію і сірчанокислого алюмінію (алюмінієво-калієвими квасцами) індукує підвищення концентрації алюмінію в сироватці, що може привести до летальної енцефалопатії. Розвиток летаргії, сплутаність свідомості, напади або метаболічний ацидоз диктують необхідність припинити лікування, проводити підтримуючі заходи і обрати альтернативний спосіб лікування гематурії.
- Алюміній в організмі немовлят і дітей старшого віку. Концентрація алюмінію в плазмі може підвищитися у немовлят з нормальною функцією нирок, які отримували високі дози антацидів, що містять алюміній. У немовлят, які народилися передчасно, і у немовлят з порушеною функцією нирок особливо великий ризик алюмінієвої інтоксикації. Більш значна кількість алюмінію абсорбується протягом першого місяця життя. Необхідно ідентифікувати джерела алюмінію в препаратах для новонароджених, і якщо є можливість, кількість алюмінію в цих продуктах повинен бути знижений.
- Бічний аміотрофічний склероз (БАС). Попередні дослідження виявили високу частоту вогнищ БАС в країнах Західної частини Тихого океану. Це переконливо свідчить про те, що в патогенезі БАС важливу роль відіграють низькі концентрації кальцію в поєднанні з високими концентраціями алюмінію і марганцю в питній воді.
- Кістки. Біопсія, здійснювана через клубову кістку, залишається "золотим стандартом" в діагностиці спричиненої алюмінієм кісткової хвороби (ВАКБ) у пацієнтів, регулярно піддаються процедурі гемодіалізу, але це інвазивний і нерідко дуже болючий метод. При проведенні тесту з низькими дозами дефероксамина (0,5 г в 200 мл 0,9% розчину хлористого натрію вводиться внутрішньовенно протягом перших двох годин регулярного лікування гемодіалізом) визначають концентрації алюмінію до (Т1) і через 48 год (Т2) після проби ДФО . Цей тест можна вважати позитивним, якщо концентрація Т2 становить 150 мкг / л або в 3 рази перевищує рівень Т1. Тест ДФО може дати помилкові результати у пацієнтів з гиперпаратиреозом або зі змішаною уремічний хворобою кісток.
Є підстави вважати, що пацієнти, які перенесли паратиреоїдектомії, можуть бути особливо схильними до ВАКБ.
в) Рентгенографическое виявлення. Щільність м'яких тканин варіює від 1,08 до 1,5 г / см3, щільність кісткової тканини варіює від 2,5 до 5,9 г / см3, а щільність алюмінію становить 2,7 г / см3. Алюміній - рентгеноконтрастное речовина. Дрібні сторонні тіла об'ємом 0,5 мм х 0,5 мм х 1 мм можна чітко бачити, коли вони виступають з розташованої нижче кістки. Алюмінієві чужорідні тіла, вмуровані в більші частини тіла, проковтнуті або потрапили в організм за допомогою вдихання, не можуть бути виявлені рентгенографически. Пропозиція уряду США викарбувати алюмінієві пенні було відхилено в зв'язку з тим, що діти часто ковтають монети, а рентгенографическое виявлення алюмінію в дихальному і шлунково-кишковому трактах досить важко.
г) Рівні алюмінію в сироватці і смертність. За даними дослідження, в якому брали участь 10 646 пацієнтів, що піддавалися тривалому гемодіалізу, рівень смертності був вищий на 18% у пацієнтів, у сироватці яких концентрації алюмінію становили 1520-2220 ммоль / л, і підвищувався до 60% у пацієнтів з концентраціями алюмінію, перевищували 7410 ммоль / л.
Ці дані дозволяють зробити висновок, що у пацієнтів, що піддаються тривалому гемодіалізу, слід періодично контролювати рівень алюмінію в сироватці, а у випадках, коли концентрації в плазмі становлять 1570-2220 ммоль / л або вище, слід розглянути питання про доцільність застосування солей алюмінію з метою регулювання рівня фосфору в сироватці.