Сторінка 124 з 198
Існуючі методики рентгенологічного дослідження молочної залози можна поділити на методики без використання і з використанням контрастних речовин. Безконтрастна і контрастну мамографію роблять за допомогою різних технічних засобів, але основною умовою для отримання мам
мограмм високої якості є можливість генерування «м'якої» рентгенівського випромінювання, гострий фокус рентгенівської трубки і висока чутливість рентгенівської плівки. Найбільш задовольняють цим вимогам рентгенівські апарати, спеціально призначені для дослідження молочної залози в двох взаємно перпендикулярних проекціях в умовах її компресії. Але здійснити мамографію можна, хоча якість мамограм поступатиметься знімкам, зробленим на мамографі, і на звичайному діагностичному рентгенівському апараті. Це важливо тому, що практична мережу охорони здоров'я в даний час не має ще достатню кількість спеціальних апаратів для мамографії. Тому вважаємо за доцільне вказати основні методичні умови, необхідні для виконання мамографії на звичайному апараті.
При безекранний мамографії оглядові знімки обох молочних залоз виробляються обов'язково в двох проекціях. Знімки в прямій (краніокаудальном) проекції здійснюють в положенні хворий сидячи у спеціального столу; центральний промінь направлений перпендикулярно на центр залози, розташованої на касеті. Знімки в бічній проекції виробляють в положенні хворий лежачи на боці, відповідному досліджуваної залозі; центральний промінь направлений перпендикулярно на центр залози. Основні технічні умови зйомки: 35 - 38 кВ, шкірно-фокусна відстань 50 - 70 см, експозиція 50 - 80 мАс. Крім оглядових мамограм, застосовуються додаткові знімки (суперекспонірованние знімки з компресією при зволіканні соска та ін.) Для отримання деталей зображення патологічного ділянки залози, який був погано видно на оглядових маммограммах.
Для розширення можливостей мамографії використовується електронна гармонізація мамограм (логетронірованіе). Електронні копії мамограм дозволяють отримати більш детальне зображення анатомічних деталей молочної залози, більш чітко виявити вузлуваті освіти і їх структуру. Для підвищення інформативності рентгенологічного дослідження молочних залоз успішно використовується (в основному для диференціальної діагностики) денситометрія мамограм.
Крім плівкової рентгенографії, для дослідження молочних залоз успішно застосовується електрорентгенографія, при якій основні принципи мамографії залишаються колишніми, але для знімка використовується не плівка, а несуча електростатичний заряд селеновая пластина, з якої зображення переноситься за допомогою спеціального порошку на папір. Переваги електрорентгенографії перед плівковою рентгенографією полягають в тому, що селенові пластини можуть бути використані неодноразово, процес обробки займає мало часу і проводиться автоматично, а головне - дуже дешевий, так як для електрорентгенографії не потрібні солі срібла, що входять до складу емульсії рентгенівської плівки. Крім того, на електрорентгенограмме молочної залози однаково чітко представлені всі анатомічні елементи.
Контрастна мамографія використовується для отримання додаткової інформації про патологічно зміненому ділянці залози, а також для полегшення диференціальної рентгенодіагностики. Зазвичай виробляють дуктографія - контрастне дослідження проток залози за допомогою діодон, гіпак, вазографіна і ін. На маммограммах отримують картину заповненого контрастною речовиною протоки і його розгалужень. Оцінюються ширина протоки і характер його деформації. На підставі цих ознак судять про наявність чи відсутність внутрипротоковой пухлини. Крім того, використовується методика подвійного контрастування проток йодвмістким речовиною і повітрям (повітря вводиться після відсмоктування контрастної речовини). Ця методика дозволяє виявити внутрішньопротокові освіти діаметром 2 - 3 мм.
Іноді виробляють пневмомаммографію, при якій повітря або закис азоту вводять в ретромаммарной простір, премаммарную клітковину або безпосередньо в тканину залози. Таким шляхом створюються умови для того, щоб на тлі розшарованих газом тканин було видно пухлинні утворення в залозі. Це дослідження використовується в тих випадках, коли не виходить виразного зображення пухлини на звичайних маммограммах, а також при необхідності визначення поширення пухлини на грудну стінку. Ангіографія використовується як додатковий метод в складних диференційно-діагностичних випадках. Контрастування судин здійснюється шляхом зондування підключичної артерії через стегнову або шляхом пункції плечової або подкрильцовой артерій.
Рентгенологічна семіотика злоякісних пухлин молочної залози складається з прямих і непрямих ознак. До прямих відноситься безпосереднє зображення пухлинного вогнища на маммограммах, а до непрямих - ті зміни, які відбуваються в тканинах, що оточують пухлинний осередок (рис. 18). До них відносяться втягнення шкіри, потовщення її, розширення судин, втягнення соска, набряк ареоли, інфільтрація ретромаммарной простору, збільшення і ущільнення пахвових лімфатичних вузлів. Виразність прямих і непрямих ознак обумовлена морфологічним субстратом пухлини, що визначає характер її зростання. Розрізняють вузлуваті і дифузні форми раку, що відрізняються за своїми рентгенологічним проявам.
При вузлуватих формах раку завжди чітко виражений основний пряма ознака - локальне ущільнення тканини залози (тінь вузла). Залежно від типу росту рентгенологічна характеристика тіні вузла відрізняється у рака з місцево-інфільтративним ростом від раку з відмежованим типом росту.
Рак молочної залози.
Маммограмма: центрально розташований однорідної щільності вузол неправильно округлої форми з нечітким контуром.
Місцево-інфільтративний рак має на маммограммах зірчасті або амебовидную форму вузла, що складається іноді з двох вузлуватих утворень, з'єднаних перемичкою. Контур вузла при наявності набряку нечіткий; зрідка видно спікули (тяжі, що поширюються від вузла). Мінімальна величина виявляється на маммограммах вузла - 0,5 см. Структура вузла може бути як однорідною, так і неоднорідною; зрідка спостерігаються звапніння в тіні вузла. Підростаючи до шкіри, пухлина з'єднується з нею тяжевимі утвореннями ( «раковий місток»). Шкіра в цьому відділі потовщена. Відмежування зростаючий рак дає тінь вузла округлої або неправильної округлої форми. Структура вузла однорідна. Контур його чіткий, частіше горбистий. При цій формі раку відсутні будь-які непрямі ознаки пухлини.
Дифузні форми раку молочної залози характерні в рентгенівському зображенні тим, що домінують прямі, а непрямі ознаки, а саме - деформація тяжевого малюнка залози внаслідок ущільнення проток, набряку та фиброзирования строми і розширення судин, набряк шкіри і підшкірної клітковини. Ці зміни можуть спостерігатися в одному з квадрантів або поширюватися на всю залозу.
Методично правильно проведене рентгенологічне дослідження з використанням всіх додаткових методик мамографії забезпечує правильний передопераційний діагноз при роботі на звичайному рентгенодіагностичному апараті у 85 - 87% хворих. При роботі з мамографом зазвичай відпадає необхідність виконання додаткових методик рентгенографії і точність передопераційної діагностики підвищується до 98 -99%. Діфференціальнодіагностіческіх труднощі при рентгенологічному діагнозі раку молочної залози повинні вирішуватися шляхом цитоморфологічного дослідження - пункційної біопсією, трепанобиопсии. Тільки така тактика може забезпечити виявлення раку молочної залози на етапі непальпованих пухлини.