У практиці дитячого амбулаторного лікаря частіше доводиться сталки-тися з пораненнями, які дитина отримує при ударі об твердий пред-мет, при падінні, від пустощів з гострим і ріжучим інструментом. Благо-даруючи еластичності дитячої шкіри і добре розвиненому підшкірній жировій-му шару краю ран у дітей рідко бувають рваними або розтрощеними, навіть при ударах тупим предметом. Переважно доводиться мати справу з невеликими поверхневими шкірними ранами, що мають рвані краї.
У перші години після нанесення рани виявляється ряд характерних і притаманних усім видам ран симптомів:
- зяяння країв рани,
- біль,
- кровотеча.
Іноді страждає функція пошкодженого органу. Кожен з пере-чисельних ознак проявляється з різною інтенсивністю. Так, зія-ня колотої рани може бути невеликим і важко помітним серед згустків крові. Біль рідко буває сильної, але при пораненні чутливих-них зон і пошкодженні нерва вона виражена значно. Небезпечне кровотеча виникає при пошкодженні великих венозних і артеріальний-них стовбурів, але при поверхневих ушкодженнях кровотеча швидко зупиняється після накладення злегка давить. У дітей судини дуже еластичні і легко спадаються, тому що загрожують життю і здоров'ю кровотеч при звичайній побутовій травмі не буває.
Після кожного більш-менш значного поранення через неяк-до годин або на наступний день нерідко відзначається підвищення темпера-тури тіла в результаті всмоктування продуктів розпаду білків крові і тка-ній, а також внаслідок що починається активної діяльності проникли в рану мікроорганізмів. Подальша картина в більшій мірі залежить від своєчасності і правильності першої допомоги, величини рани, ступеня її інфікування. При пізньому зверненні і розвитку активної ра-Невою інфекції починають виявлятися місцеві симптоми запального-котельної реакції, а також відповідні зміни загального характеру.
Лікар травматологічного пункту і хірург поліклініки повинні ретельно з'ясувати причину і обставини поранення, правильно оцінити місцеві зміни і загальний стан потерпілого.
З'ясування причин та обставин травми важливо не тільки з юридиче-ської точки зору. У ряді випадків добре зібраний анамнез дозволяє виявити моменти, вирішальним чином впливають на подальше лікування. Завжди треба пам'ятати про можливі ускладнення при пораненнях. Так, напри-заходів, при колотих ранах в м'яких тканинах можуть залишатися сторонні предмети (тріски, скло, цвях і т. П.); невелика точкова рана може проникати в одну з порожнин - грудну, черевну або в порожнину суглоба; поврежде-ня м'яких тканин іноді поєднується з пошкодженням кісток (відкритий перелом).
При підозрі на ускладнене поранення виробляють додаткове рентгенологічне дослідження на предмет виявлення стороннього предмета, вільної рідини або газу в порожнині, перелому кісток кінцівки. Тільки повна впевненість в діагнозі неускладненого поранення дозволить раціонально вирішити питання про залишення хворого під амбулаторним наглядом. У сумнівних випадках дитини краще госпіталізувати.
Хірургічна обробка ран
Загальноприйнятою в умовах мирного часу є рання хірургічна обробка рани. що передбачає накладення первинного глухого шва. Кращі результати дає обробка, вироблена в перші 6-12 год після поранення. Хірургічну обробку проводять в усіх ви-чаях, коли немає до того протипоказань. Профілактичне введення про-тівостолбнячного анатоксину або сироватки проводять відповідно до інструкції.
При хірургічній обробці рани дитини укладають на стіл і надійно фіксують. Свіжу рану прикривають стерильною марлевою серветкою. Шкіру очищають від згустків крові і протирають вологими ша-рікамі, змоченими перекисом водню або 0,5% розчином нашатирно-го спирту, розчином калію перманганату. Потім шкіру осушують і обра-бативают 3% йодною настойкою. Операційне поле обкладають стерильною білизною, після чого приступають до виконання місцевої анесте-зії 0,25% або 0,5% розчином новокаїну.
Хірург проводить ревізію рани, розсуваючи краю гострими гачками, видаляє згустки крові, чужорідні тіла і обривки тканин, потім (виключаючи рани обличчя) гострим скальпелем січуть явно нежиттєздатні тканини, від-ступаючи на 0,2 - 0,5 см від краю рани. Оброблену таким чином поверхню рани ретельно оберігають від зіткнення з інфікованими інструментами і віддаленими тканинами. Для цього рекомендується міняти скальпель, затискачі, рукавички по ходу операції. Обов'язково ліквідують всі перемички, кишені, проводять ретельний гемостаз.
Виконавши хірургічну обробку, рану промивають розчином ан-тібіотіков. Шкіру ще раз обробляють йодною настоянкою, і дефект за-кривают наглухо, пошарово накладаючи шви.
При сумніві в сприятливому перебігу загоєння (сильне забруднення-ня, невпевненість в гемостазі і т. П.) В кути рани вводять гумові ви-пускнікі, які видаляють через 24-48 ч після хірургічної обробки.
У випадках, коли при закритті раневого дефекту створюється натяг країв, роблять попускають розрізи з боків, а якщо і такі не устра-ють натягу, закриття рани наглухо буде помилковим. У подібній ситуації обмежуються накладенням навідних рідкісних швів для змен-шення розмірів рани. У глибину її вводять стерильний марлевий тампон з будь-яким антисептиком, а зверху накладають стерильну пов'язку. Подальше лікування проводять практично відповідно до принципів лікування інфікованих ран.
Після обробки рани обов'язково накладають мобілізують пов'язку. Крім цього, за хворим потрібне ретельне спостереження. Протягом найближчих днів дитина щодня повинен сам бути для контролю або організовують активний патронаж. Це необхідно, щоб своєчасно виявити ознаки ранової інфекції (біль, почервоніння країв рани, припухлість, підвищення температури тіла у хворого) і вжити належних заходів (зняти частину або всі шви для забезпечення сво-Бодня відтоку раневого ексудату, почати антибактеріальну терапію і фізіопроцедури).
При гладкому перебігу шви знімають на 7-у добу, але в місцях, де шкіра схильна до постійного механічного впливу (поблизу суглобів, на кисті і стопі), краще ще в течечіе 3 - 5 днів зберегти іммобілізацію або ж зміцнити лінію рубця ліпкопластирной наклейкою.
Протипоказання до хірургічної обробки ран
Підхід до первинної хірургічної обробки рани в амбулаторних умовах не повинен бути шаблонним. Враховують характер рани, її лока-лизацию, термін від моменту травми, вік і загальний стан дитини. У зв'язку з цим необхідно чітко ставити протипоказання до хірургічної обробки. Такими є:
- 1) поверхневі шкірні рани, що досліджує-щие на невелику глибину в підшкірну клітковину;
- 2) вогнепальні рани, якщо не проведена обробка раневого каналу на всьому протязі;
- 3) анатомічні (пальці рук) і косметичні (особа) міркування, що виключає-чающие можливість висічення країв і дна рани;
- 4) пізнє звернення хворого з країнами, що розвиваються запальними явищами в рані і набряком навколишнього клітковини.
Якщо врахувати, що в поліклініку звертаються хворі з дрібними рана-ми (для дитячого віку, як вказувалося, характерне переважання НЕ-глибоких ран з рівними краями), то малі розміри органів і частин тіла у дитини обмежують можливість надлишкового видалення тканин - хі-рургіческое обробку рани у дитини в амбулаторних умовах прихо-диться робити нечасто. При невеликих ранах хороший результат можна по-лучити шляхом зближення країв ліпкопластирной пов'язкою.
Керівництво з дитячої поліклінічної хірургіі.-Л.: Медицина. -1986г.
Ще статті на цю тему: