ОСОБЛИВОСТІ ендодонтичного ТЕХНІКИ У ДІТЕЙ
Ендодонтія тимчасових зубів
Ендодонтичного обробку кореневих каналів тимчасових зубів виробляють набагато рідше, ніж постійних, - переважно на стадії стабілізації кореня. На всіх етапах ендодонтичного лікування необхідно звертати увагу на анатомофизиологические особливості тимчасових зубів. На етапі клини-
чеський діагностики повинні враховуватися особливості перебігу пульпітів і періодонтитів в тимчасових зубах і їх диференціальної діагностики, завищені в нормі показники електро- роодонтометріі при несформованих або розсмоктуються коренях, можливу неадекватність реакції дитини на стандартні проби і методи. Особливо ретельно необхідно підходити до оптимального вибору лікувальної тактики. Знеболювання слід проводити з урахуванням віку дитини та виконання необхідних умов проведення анестезії у дітей. При розкритті порожнини зуба потрібно мати на увазі її більший відносний розмір в тимчасових зубах при меншій товщині і щільності твердих тканин, а також пульповой порожнини в порівнянні з постійними зубами. Слід пам'ятати про велику варіабельності анатомії кореневих каналів тимчасових зубів, значному розходженні коренів в молярах. При визначенні робочої довжини зуба необхідно враховувати топографо-анатомічні особливості, що інструментальну обробку каналу тимчасового зуба слід завершувати не далі, ніж за 1-2 мм від рентгенологічної верхівки.
Інструментальну обробку каналів в тимчасових зубах слід проводити з особливою обережністю через тонких стінок каналу, меншою мірою мінералізації дентину і широкого верхівкового отвору. Іригацію каналу здійснюють ща- дяще, без тиску з огляду на можливу проштовхування розчину через широке апікальний отвір. Як розчин для промивання каналу можна використовувати стерильний ізотонічний розчин натрію хлориду, натрію гіпохлорит.
Вимоги до обтуруються матеріалів, що застосовуються для лікування тимчасових зубів, відрізняються від вимог до матеріалів для постійних зубів тим, що вони повинні бути нетоксичними по відношенню до зачатку постійного зуба і розсмоктуватися разом з коренем. Зазвичай застосовують цінкоксідоевге- нольних пасту, йодоформну пасту, матеріали на основі гідроксиду кальцію.
Матеріали на основі оксиду цинку і евгенолу мають такі недоліки, як ймовірність виведення за межі каналу з подальшим роздратуванням періапікальних тканин, ступінь розсмоктування, відрізняється від тканин коренів зуба ступінь розсмоктування. Іноді залишки пасти можуть тривалий час перебувати в альвеолярної кістки після розсмоктування коренів молочного зуба.
Йодоформна паста (KRI-паста Pharmacheinie, Швейцарія) містить йодоформ, камфору, парахлорфенол, ментол (Barker В.С, W. et aL, 1971; Rifkin А. 1982). Швидко резорбується (іноді навіть усередині каналу), нетоксична. Паста Maisto, крім зазначених компонентів, містить також окис цинку, тимол і ланолін.
Пасти на основі гідроксиду кальцію зазвичай не використовують в тимчасових зубах, проте застосовують Са (ОН) 2-йодоформну суміш (Nishino М. 1980; Machida Y. 1983; препарат Endoflas, США).
Пломбування широких каналів у фронтальних зубах починають з введення рідкої пасти по стінках, потім за допомогою плаггера або амальгамових конденсора вводять матеріал щільнішої консистенції. Використовують також каналонаповнювач, для конденсації матеріалу - паперовий штифт.
Ендодонтія постійних несформованих зубів
До проблем, що виникають при ендодонтичного лікування постійних зубів з несформованим коренем відносяться більш широке апікальний отвір, відсутність апікального звуження, тонкі стінки кореневого каналу.
Шлях вирішення цих проблем полягає в формуванні щільного бар'єру верхівки кореня, що носить назву апексіфі- кация (apexification). Бар'єр рідко буває повним, зазвичай зберігається сполучення між порожниною зуба і періапікальнимі тканинами. Зростання кореня в довжину, спостережуваний в разі збереження функціональної активності зони росту, позначається терміном апексогенез (apexogenesis) (Dannenberg J. L. 1974).
З метою апексифікація використовували різні матеріали: пасти на основі антисептиків і антибіотиків, окис цинку і метакрезілацетат -камфорний парахлорфенол, трікальційфос- фат, колаген-кальцій-фосфатний гель, резорбує-щійся три- кальційфосфат, кераміку, гідроксид кальцію, рекомендувалося навіть залишати канал порожнім , а іноді - і лікувалися. В даний час перевагу віддають гідроксиду кальцію, замеша- ному на воді, фізіологічному розчині натрію хлориду, іноді - на місцевий анестетик. Навіть при виведенні цього матеріалу за верхівку він легко розсмоктується.
Механізм дії гідроксиду кальцію при апексогенезе і апексифікація полягає в наступному:
1. високолужних середовище (рН близько 12,4), підтримувана наявністю гідроксильних іонів, забезпечує: припинення ре-
зорбціі кістки за рахунок впливу на остеобласти (нейтралізація молочної кислоти даних клітин); стимуляцію ко-стеобразованія шляхом впливу на активність остеобластів; антибактеріальний і лізуючий ефект по відношенню до некротичних тканин; при покритті живої пульпи - формування коагуляційного некрозу з наступною дистрофічній кальцификацией її волокон і освітою поверхневого дентинного бар'єру.
2. Іони кальцію беруть участь у реакції костеобразования (проте вони не
включаються до складу новоствореної тканини), а також в реакції згортання крові.
Обтурацию каналу здійснюють після його висушування (паперовими штифтами). Гідроксид кальцію можна вносити в канал за допомогою плаггера, амаль-гамтрегера, канало-наповнювача або шприца; при цьому обмежувач на голці встановлюють таким чином, щоб її кінчик знаходився на відстані 2-3 мм від верхівки кореня; в процесі введення пасти голка рухається по на-
правлінню до гирла каналу (рис. 61). Після обтурації на введену пасту надають легке тиск паперовим кулькою, який залишається в гирлової частини. Порожнина в зубі заповнюють цінкоксідевгенольним або стеклоіно- мірним цементом (рис. 62).
Через певний проміжок часу (в середньому 3-6 місяців) проводять рентгеноконтроль на предмет утворення щільного містка в апікальній частині, і в разі його наявності перевіряють його міцність файлом 35: якщо інструмент легко його пенетрирует, слід повторно ввести гідроксид кальцію. Якщо місток не визначається на рентгенівському знімку, через 3 міс проводять повторний огляд. Формування щільного містка зазвичай відбувається протягом до одного року (рис. 63). Після його освіти і придбання
достатньої міцності проводять традиційне обтурірованіе каналу (табл. 12).
Варіанти сприятливих результатів лікування зубів з сформованим коренем методом апексифікація вказані на рис 64.
Техніка обтурації гутаперчею широких (тубулярних) каналів з тонкими стінками після апексі- фикации передбачає використання дуже великих первинних штифтів, гутаперчевих конусів або спеціально приготованих штифтів (з декількох товстих нагрітих штифтів шляхом викочування шпателем з наступним обприскуванням хлоретілом або крижаною водою для затвердіння).
Для обтурації подібних широких каналів може також застосовуватися техніка перевернутого штифта, заснована на приміщенні В Канал товстого гутаперчевого конуса верхівкою назовні з подальшою рентгенологі-
Орієнтовна схема дій при різних станах кореня
несформрованного постійного зуба після тримісячної обтурації
кореневого каналу гідроксидом кальцію
Продовження зростання кореня в довжину (апексогенез), верхівка не сформована, апікальний отвір не закрито
Ознаки запалення періодонта відсутні
Видалення (вимивання) гідроксиду кальцію з каналу, його промивання, висушування і повторна обтурація свіжим гідроксидом кальцію з наступним накладенням герметичній довгостроковій пов'язки; повторний контроль через 3 -6 міс
Завершення формування кореня (корінь звичайної довжини, верхівка сформована, апікальний отвір закрито)
Ознаки запалення періодонта відсутні
Видалення гідроксиду кальцію з каналу і його постійна обтурація традиційними методами
Зростання кореня не спостерігається (його довжина не збільшується), в області верхівки визначається рентгено контрастниі місток (верхушечное отвер-
Після видалення гідроксиду кальцію при зондуванні апикального ділянки визначається щільна тканина, що не пенетрирующих зондирующим файлом
Постійна обтурація каналу одним із способів для заповнення тубулярних каналів
Зростання кореня не спостерігається (його довжина не збільшується), в області верхівки визначається рентгенокон- трастниі місток (верхівковий отвір закрито)
Після видалення гідроксиду кальцію при зондуванні апикального ділянки визначається недостатньо щільна тканина, яка легко пенетрирующих зондирующим файлом
Промивання, висушування каналу і його повторна обтурація свіжим гідроксидом кальцію з наступним накладенням герметичній довгостроковій пов'язки; повторний контроль через 3-6 міс
Продовження таблиці 12_
Зростання кореня не спостерігається (його довжина не збільшується), верхівка не сформована, верхівковий отвір не закрито, ознаки хронічного запалення період про нта відсутні
Ознаки запалення періодонта відсутні
Повторний контроль через 3 міс (при збереженні герметичності тимчасової пломби і відсутності ускладнень)
Зростання кореня не спостерігається (його довжина не збільшується), верхівка не сформована, верхівковий отвір не закрито, в кістки визначається вогнище розрідження, відповідний гранулюван або гранул ематоз ному періодонтиту
Клінічні ознаки хронічного періодонтиту
Видалення (вимивання) гідроксиду кальцію з каналу, його ретельна інструментальна та медикаментозна обробка (включаючи промивання розчином натрію гіпохлориту), заповнення гідроксидом кальцію з виведенням за верхівковий отвір з наступним накладенням герметичній довгостроковій пов'язки; повторний контроль через 3 міс
чеський перевіркою його розташування у верхівки зуба. При введенні з цементом штифт одночасно виконує функції плагге- ра, тому його вводять повільно щоб уникнути периапикального виведення цементу. Після основного штифта вводять додаткові із застосуванням техніки латеральної конденсації.
Розроблено також техніка обтурірованія тубулярних каналів з закритим верхівковим отвором. Вона полягає в заповненні каналу теплим розм'якшеним спеціально приготованим гутаперчевим штифтом (при використанні сил-лера) з подальшим проштовхуванням гутаперчі плаггером до верхівки і її конденсацією. Після охолодження гутаперчі плаг- гер нагрівається і конденсує її до повного заповнення каналу.
Для обтурації каналів подібного типу застосовують також систему Thermafil.
Рис 64.
Варіанти формування апікального ділянки несформованих коренів в постійних зубах після лікування із застосуванням пасти, що містить гідроксид кальцію:
А - до лікування; В - після лікування
Висота коронки, мм