Введення Сечокам'яна хвороба (МКБ) - одне з найпоширеніших урологічних захворювань, зустрічається у 3-4% дорослого населення [1-3]. Масова частка хворих МКБ серед пацієнтів урологічних стаціонарів становить 30-45% [3-5]. Етіологія даного захворювання різноманітна і до сих пір остаточно не з'ясована [5, 6]. Чоловіки страждають МКБ частіше, ніж жінки [5, 6]. За останній час спостерігається чітка тенденція до зростання захворюваності осіб похилого та старечого віку. Масова частка поширеності МКБ у людей похилого віку становить 0,1-2 ‰ [2].
За визначенням А.Я. Абрамяна (1972), «інфравезікальная обструкція» - термін, що поєднує групу захворювань вродженого і набутого характеру, в основі яких лежить перешкода до відтоку сечі на рівні шийки сечового міхура і уретри. До цих захворювань відносяться: доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ), рак передміхурової залози, склероз простати, обструктивні процеси шийки сечового міхура (контрактури, фіброз), стриктури уретри різної етіології [11, 12].
У зв'язку з частим наявністю ІВО у осіб похилого та старечого віку процес камневиделенія може бути порушений. Стазі сечі, обумовлений різними видами ІВО, є одним з компонентів каменеутворення в сечових шляхах [2].
Ряд питань, присвячених застосуванню малоінвазивних технологій лікування уролітіазу в поєднанні з ІВО різного генезу, все ще мало висвітлені і вимагають подальшого вивчення. Активне впровадження сучасних малоінвазивних технологій діагностики та лікування дозволяє переглядати підхід до лікування пацієнтів з даною патологією. Перед урологом постає питання про вибір тактики і методу лікування, послідовності або поєднаного проведення корекції ІВО і позбавлення пацієнта від конкремента, тимчасових рамок лікувальних сесій при послідовній тактиці лікування.
Всі пацієнти в залежності від лікувального підходу були розділені на 3 групи. 1-ю групу склали пацієнти, яким в першу чергу проводилося лікування з приводу МКБ, а другим етапом усувалася ІВО. 2-у групу склали пацієнти, яким за 1 лікувальну сесію проводилося лікування з приводу ІВО і конкрементів в сечових шляхах. У 3-ї групи увійшли пацієнти, яким в першу чергу усувалася ІВО, а потім проводилося лікування, спрямоване на позбавлення від конкрементів.
69 пацієнтів з конкрементами в ВМП з нефролітіазом без яскравих клінічних проявів МКБ і невираженими порушеннями уродинаміки нижніх сечових шляхів склали 2-у підгрупу. Конкременти в ВМП у даних пацієнтів були виявлені на догоспітальному етапі при скринінговому УЗД сечової системи. У пацієнтів відзначена низька ступінь порушення уродинаміки нижніх сечових шляхів у поєднанні з ІВО. Середній обсяг передміхурової залози склав 37 ± 8 см3, середня Qmax - 13 ± 2 мл / с. Індекс по IPSS - ≤7 балів. Всім пацієнтам даної підгрупи альтернативної лікувальної опцією обрано ДУВЛ. Середнє число сеансів ДУВЛ склало 2,7 на 1 людину. Надалі активному динамічному спостереженні для даних хворих, як правило, обиралася консервативна лікувальна тактика. Труднощів у відходження фрагментів конкрементів не відзначено.
Наявність супутніх соматичних захворювань кардинально змінює тактику ведення літніх урологічних хворих, часом обмежуючи обсяг оперативного втручання. Іноді доводиться зовсім відмовлятися від радикальних методів лікування, зводячи все до симптоматичної терапії. У складних клінічних ситуаціях, коли вибір лікувальної тактики обмежений високим ризиком оперативного посібники, пов'язаних з важким соматичним статусом, вкрай актуальними стають альтернативні методи терапії, які, з одного боку, досить ефективно зменшують ступінь вираженості розладів сечовипускання і знижують ризик гострої затримки сечі, а з іншого боку, мають меншу ймовірність розвитку ускладнень, ніж оперативне лікування. На сучасному етапі розвитку урології у хворих на гіперплазію простати з супутніми соматичними захворюваннями до методів лікування, альтернативним хірургічному, можна віднести медикаментозну терапію.
У більшості пацієнтів 1-ї групи мала місце легка ступінь порушення сечовипускання (IPSS≤8 балів, Qmax> 10 мл / с). Відсутність абсолютних показань до оперативного лікування аденоми простати і одночасне наявність виражених проявів ішемічної хвороби серця (ІХС) визначили призначення простатоселектівних α1-адреноблокаторів у 86% пацієнтів 1-ї групи. Виконання ДУВЛ конкрементів в ВМП в поєднанні з ІВО вважали допустимим за умови відновлення уродинаміки нижніх сечових шляхів на тлі проведеної медикаментозної корекції.
Повна елімінація конкрементів у пацієнтів 1-ї та 2-ї підгруп, яким проводилася медикаментозна терапія, відзначена через 6-9 міс. спостереження.
3-тя підгрупа була представлена 65 пацієнтами, що мали камені в сечовому міхурі. Наявність конкрементів в сечовому міхурі є умовою, що перешкоджає застосуванню медикаментозної терапії з приводу аденоми простати як у пацієнтів похилого та старечого віку, так і у більш молодих пацієнтів, які відмовляються від оперативного лікування. Використання α1-адреноблокаторів при даній клінічній ситуації стає можливим тільки після видалення конкрементів. Більшу частину цієї підгрупи склали 49 пацієнтів з обтяженим соматичним статусом (ІХС, цукровий діабет, тромбоемболічний синдром в анамнезі). У неї також були включені пацієнти із збереженою статевою функцією, які відмовилися від оперативного лікування з приводу аденоми простати. Середній розмір конкремента у пацієнтів даної групи склав 12 ± 3 мм, а обсяг простати - 32 ± 4 см3.
Всі пацієнти позбавлені каменів в сечовому міхурі за 1 лікувальну сесію за допомогою контактної механічної або пневматичної цістолітотріпсіі. З ускладнень післяопераційного періоду необхідно відзначити макрогематурию (2), купірувати консервативно. У 1 пацієнта відзначено перфорація внутрішньочеревно частини сечового міхура, в зв'язку з чим виконані лапаротомія, ушивання перфораційного отвори, дренування черевної порожнини.
У 16 пацієнтів даної підгрупи із середнім розміром каменю 27 ± 2 мм і об'ємом передміхурової залози 59 ± 8 см3 була використана ДУВЛ з УЗ-наведенням на вітчизняному літотрипторі «ЛГК-Компакт», що дозволяє в режимі реального часу здійснювати процес фрагментації осколків до розмірів, що допускають їх самостійне відходження. Великі розміри конкрементів, значний обсяг аденоми простати, внутріпузирного тип її зростання були перешкодами до використання ендоскопічних методів лікування внаслідок можливої травматичності. Конструктивні особливості літотриптора дозволяли здійснювати ДУВЛ без анестезії. Середня кількість сеансів ДУВЛ склало 1,7 на 1 хворого. Часовий інтервал між сеансами склав 1-5 днів. Всім пацієнтам було призначено α1-адреноблокатори та інгібітори 5-α-редуктази. При подальшому динамічному спостереженні у всіх пацієнтів протягом 3 міс. відзначена повна елімінація осколків конкременту.
Слід зазначити, що камені в сечовому міхурі є майже ідеальною «моделлю» для проведення ДУВЛ: неглибоке залягання конкременту, відсутність інтерпозиції м'яких тканин і органів по ходу слідування ударної хвилі, можливість динамічного ультразвукового спостереження процесу дроблення, мале число ускладнень. Таким чином, попереднє проведення ДУВЛ конкрементів в сечовому міхурі розширює можливості медикаментозного лікування пацієнтів з обтяженим соматичним статусом, яким протипоказано виконання радикальної операції або пацієнтів з збереженій статевою функцією, які відмовилися від оперативного лікування. У даних пацієнтів не відзначено ускладнень в ранньому та пізньому післяопераційних періодах.
2-я група представлена 145 (28,6%) пацієнтами, яким за 1 лікувальну сесію проводилося лікування з приводу конкрементів в сечовивідних шляхах і ІВО. У переважної більшості хворих з цієї вибірки порушення сечовипускання було обумовлено наявністю ДГПЗ в поєднанні з первинними або вторинними камінням в сечовому міхурі. Така клінічна ситуація є прямим показанням до оперативного лікування. Якщо раніше всі пацієнти з подібною клінічною картиною піддавалися відкритою цістолітотоміі і аденомектоміі, то на сьогоднішньому етапі розвитку урології, на нашу думку, подібна лікувальна тактика прийнятна у пацієнтів з об'ємом простати більше 100 см3 або великими конкрементами сечового міхура.
У 47 пацієнтів даної групи із середніми розмірами конкрементів від 20 до 50 мм і об'ємом передміхурової залози 88 ± 9 см3 обрано лікувальна тактика з одночасним виконанням цістолітотоміі і чреспузирной аденомектоміі. При трансвезікальной аденомектоміі видалення конкрементів сечового міхура було етапом оперативного лікування. При тривалому знаходженні конкременту в порожнині сечового міхура в його стінці розвиваються запальні зміни зі зменшенням його ємності, тому оперативне лікування передбачало дренування органу за допомогою цистостоми. Терміни перебування дренажу становили від 9 до 14 діб. У всіх пацієнтів відновлено задовільний сечовипускання зі швидкістю більше 15 мл / с.
3-ю групу склали 29 (5,5%) пацієнтів, яким спочатку здійснювалося усунення ІВО, а потім проводилося лікування з приводу МКБ. Вибір подібної лікувальної тактики обумовлений превалюванням симптомів порушення сечовипускання і наявністю безсимптомних конкрементів, що не викликають порушення уродинаміки ВМП при відсутності активного запального процесу в сечовий системі. Пацієнти цієї групи зверталися за медичною допомогою з приводу порушення акту сечовипускання в тій чи іншій мірі. Практично завжди ІВО в даній групі була обумовлена наявністю аденоми простати. Конкременти в ВМП були діагностовані випадково при скринінговому УЗД сечової системи.
У 18 пацієнтів даної групи мала місце легка ступінь порушення сечовипускання (Qmax - 10-15 мл / с) при невеликих обсягах передміхурової залози (менше 45 см3) і залишкової сечі (менше 100 см3), збереженій статевої функції. Всім пацієнтам була призначена медикаментозна терапія α1-адреноблокаторами і виконана ДУВЛ з приводу конкрементів нирок. Повна елімінація конкрементів досягнута при подальшому спостереженні протягом 1 року.
висновок
Вибір методу лікування безпосередньо залежить від вираженості клінічної симптоматики, зумовленої ІВО і МКБ, з одного боку, і ступенем порушення уродинаміки верхніх і нижніх сечових шляхів - з іншого. При ретельному відборі пацієнтів і визначенні показань комбіноване використання малоінвазивних, ендоскопічних і відкритих методів є ефективним способом лікування пацієнтів, котрі страждають уролитиазом в поєднанні з ІВО.