Передопераційні ортопедичні заходи
Передопераційні ортопедичні заходи полягають у спільному з хірургом-стоматологом обстеженні і плануванні майбутньої операції, виготовленні фіксуючих апаратів, якщо воно входить в план лікування, визначенні подальшої тактики лікування хворого. Тривалість передопераційного періоду зазвичай 1 2 тижнів. Ці заходи можна проводити і в амбулаторних умовах, до госпіталізації хворого. Основним завданням лікаря-ортопеда є виготовлення фіксуючого апарату, так як при кістковій пластиці нижньої щелепи необхідно забезпечити жорстку фіксацію фрагментів для створення нормальних умов трансплантату.
Оперативні способи фіксації фрагментів можуть вирішити цю задачу, але їх слід застосовувати лише тоді, коли можливості консервативного закріплення вичерпані (недостатня кількість зубів або повна їх відсутність, великі дефекти за зубним рядом). При достатній кількості зубів на фрагментах щелепи фіксацію можна забезпечити за допомогою внутрішньо-Позаротовий межчелюстних апаратів жорсткої незнімної конструкції. З знімних апаратів придатна для цих цілей лише шина Ванкевич, яка може бути використана при великих дефектах і відсутності зубів. Типовим прикладом незнімних фіксуючих конструкцій є апарат, що складається з ряду металевих коронок, укріплених на зубах нижньої щелепи і на їх антагоністах. До щечной поверхні коронок припаяні чотиригранні втулки, в які встановлюють П-образну дужку в зімкнутому стані щелепи. Цей апарат був запропонований А. І. Бетельманом, модифікований І. М. Оксманом. Виготовлення подібних апаратів і фіксацію на зубах проводять за 2-4 дні до операції, а закріплення фрагментів за допомогою П-образної дужки здійснюється після пересадки трансплантата в кінці операції. Фіксують апаратами користуються до повного приживлення трансплантата. Терміни їх зняття збігаються зі строками початку протезування.
Післяопераційні ортопедичні заходи. Післяопераційні ортопедичні заходи включають в себе спостереження за станом фіксуючих апаратів, зняття їх, виготовлення зубних протезів у відповідні терміни і динамічне спостереження за хворими спільно з хірургом-стоматологом.
Терміни початку протезування після кісткової пластики нижньої щелепи залежать від виду пухлини, об'єму і виду хірургічного втручання. Якщо при видаленні доброякісної пухлини одномоментно проводиться кісткова пластика, то протезування проводять в інтервалі від 2 до 4 місяців залежно від приживлення трансплантата.
При видаленні злоякісної пухлини в день операції первинна остеопластика проводиться рідко, тому показано безпосереднє протезування. Терміни початку кісткової пластики можуть бути різними. Вони визначаються фахівцями з онкостоматологіі. Якщо через певний проміжок часу проведена кісткова пластика, то протезування слід почати не раніше ніж через 6 міс. При цьому необхідною умовою є відсутність запальних явищ в області кісткового трансплантата. Наявність свищів, набряку служить протипоказанням до протезування.
Які основні завдання протезування після кісткової пластики нижньої щелепи? По-перше, створення сприятливих умов для остаточного приживлення і функціональної перебудови трансплантата, захист його від впливу стягають рубців і деформації. По-друге, формування повноцінного протезного ложа для подальшого протезування. По-третє, відновлення функції жування, мови, зовнішнього вигляду і зменшення патологічних проявів, обумовлених стресовим впливом. Всі ці завдання вирішуються в процесі користування повноцінними протезами.
Клініко-лабораторні етапи протезування після кісткової пластики здійснюються відповідно до загальних принципів ортопедичного лікування хворих з дефектами і деформаціями зубощелепної системи. Однак є і свої особливості. До них слід віднести: 1) необхідність частої заміни протезів, особливо в перший час після кісткової пластики, оскільки форма протезного ложа змінюється в зв'язку з інтенсивною перебудовою кісткового трансплантата і перестає відповідати формі базису протеза; 2) складності фіксації протеза і раціонального розподілу навантажень на опорні зуби і тканини протезного ложа, особливо при малій кількості зубів і Рубцевих зміни навколо трансплантата; 3) труднощі анатомічної постановки штучних зубів в протезах внаслідок відсутності місця в міжальвеолярних проміжку, яке пов'язане зі зміщенням трансплантата або фрагментів нижньої щелепи.
Досягнення оптимальної ефективності протезування після кісткової пластики можливо лише при обліку зазначених особливостей. Наприклад, своєчасна тактика, корекція або повна заміна протезів може бути успішно виконана при динамічному спостереженні за хворими з термінами оглядів в перший час після операції через 1-3-6-12 міс. В подальшому періодичність оглядів може бути 2 рази в рік.
Показанням до заміни протеза новим є різке невідповідність базису протезно ложу. Воно проявляється поганий стійкістю протеза, попаданням харчових грудок під базис і перевантаженням опорних зубів або запальними змінами слизової оболонки протезного ложа. При незначних невідповідності можна домогтися успіху шляхом перебазування і корекції оклюзійних взаємин. Всі ці заходи проводяться з урахуванням описаної вище першої особливості протезування.
З огляду на другу особливість (трудність фіксації) протезування, після кісткової пластики слід якомога ширше застосовувати суцільнолиті бюгельні протези з шінірующімі многозвеньевая кламмерами. Їх кількість і розташування на зубах, спосіб з'єднання з базисом повинні бути підпорядковані двом основним вимогам: забезпечення максимальної стійкості протеза під час функції і розподілу навантажень адекватно станом опорних тканин і в тому числі і трасплантатов.
При малій кількості зубів або повному їх відсутності для забезпечення фіксації протеза потрібно використовувати ретенційні можливості протезного ложа або створювати їх оперативним способом (поглиблення передодня порожнини рота, висічення рубцовьгх тканин і т. Д.).
Третя особливість - труднощі конструювання протезів внаслідок нестачі місця для зубів і базису - вимагає застосування методів, описаних при ортопедичному лікуванні неправильно зрощених переломів.
Створення місця і умов для повноцінного протезування можна домогтися додатковим хірургічним втручанням. Однак це небажано, оскільки багаторазові операції важко переносяться хворими. Тому цілком допустимо конструювання протезів з певними відхиленнями від загальноприйнятої анатомічної форми штучних зубів, їх положення в базисі. А самі базиси з метою зміцнення їх можуть бути литими.
Основним методом лікування є хірургічне відновлення особи. Ортопедичні методи при цьому використовуються як допоміжні. Лише в окремих випадках, коли є протипоказання до оперативних втручань, протезування є єдиним способом усунення дефектів особи.
Ортопедичні заходи при відновних операціях носа. Пластичні операції при неповних або повних дефектах носа завжди закінчують накладенням формує пов'язки. У носові ходи вводять гумові трубки, загорнуті йодоформной марлею, а на бічні скати носа з обох сторін укладають щільні валики з марлі. Все це закріплюють смужками лейкопластиру (див. Підручник з хірургічної стоматології).
Це завдання більш раціонально можна вирішити за допомогою ортопедичних апаратів, які представляють собою індивідуально виготовлені пристосування для формування порожнини носа і повітроносних шляхів, а також зовнішніх контурів носа. Прикладом такого формує апарату є конструкція, запропонована 3. Я. Шуром. Вона складається з паяної коронковой шини, укріпленої на верхніх зубах, знімною дуги з позаротовими стрижнями і формує пристосування. Останнє включає в себе каркас у вигляді порожнистої пластмасовою піраміди, відкритої до дефекту, і пелот, який складається з двох половин, з'єднаних за допомогою дроту. Каркас служить для формування внутрішньої поверхні носа, а пелоти - його зовнішніх контурів.
Протез носа. У рідкісних випадках, коли відсутні можливості хірургічного відновлення носа, або на етапі очікування операції застосовують метод протезування, який включає моделювання, вибір матеріалу, створення фіксують пристосувань, лабораторне виготовлення, припасування протеза по відношенню до тканин, які обмежують дефект носа.
Моделювання штучного носа проводиться на масці особи з глини або воску. Для виготовлення точної маски (моделі) особи зліпок слід знімати еластичної масою, зміцнивши його зовні гіпсом безпосередньо на обличчі хворого. При цьому треба користуватися наявними фотографіями особи хворого до пошкодження. Конфігурацію профілю зовнішнього носа можна побудувати на бічній телерентгенограмм голови, використовуючи математичні методи (М. 3. Міргазізов).
В якості конструкційного матеріалу використовуються еластичні і тверді пластмаси. Останні мають певні переваги: вони пропускають світло, легко приймають бажані форму і колір. Для зміцнення протеза носа враховують ретенційні властивості самого дефекту та механічні пристрої: очкова оправа, пружини і сполучні пристрої.
Внутрішня поверхня протеза містить поздовжні і поперечні еластичні відростки відповідно до ретенційними заглибленнями і нішами, наявними або створеними хірургічним способом в області дефекту. У кореня штучного носа монтується фіксуючий пристрій для з'єднання з очкової оправою.
Якщо дефект носа поєднується з дефектом верхньої щелепи і неба, штучний ніс зміцнюють до щелепного протезу. При такому способі фіксації відбувається взаємне зміцнення протезів, що значно покращує їх стабільність під час функції.
При припасовке протеза особлива увага повинна бути приділена кордонів прилягання його до поверхні особи. Потрібно домагатися щільного, малопомітного переходу кордонів протеза на шкіру обличчя і їх стабільності при скороченні мімічної мускулатури.
Протез вушної раковини. Вроджені та набуті дефекти вуха усуваються, як правило, хірургічним способом. Існує можливість протезування вушної раковини. Штучне вухо виготовляють з еластичної пластмаси. Моделюють його за формою протилежної вушної раковини. Зміцнюють за допомогою пружин і використовують ретенційні властивості зовнішнього слухового проходу. Якщо ці способи зміцнення виявляться недостатніми, то створюють защепка з мікростебля в області соскоподібного відростка.
Протезування дефектів орбіти. При руйнування або хірургічному видаленні очного яблука його замінюють штучним оком. Очне протезування здійснюється в рамках офтальмологічної допомоги. Необхідність участі лікарів стоматологів-ортопедів виникає при поєднаних пошкодженнях верхньої щелепи і області орбіти.
При дефектах орбіти очної протез з'єднують з протезом орбіти. Для додаткового зміцнення протезів використовують очкову оправу.
При поєднаних дефектах конструкція протеза може бути досить складною, оскільки вона розрахована на одночасне заміщення втрачених зубів, альвеолярного відростка, тіла щелепи, неба, орбіти і очі. Відповідно до цього в протезі можна виділити зубну, щелепних, лицьову і очну частини.
Такий складний, багатофункціональний протез буває розбірним. Очна частина протеза з'єднується з щелепно-лицевої частиною за допомогою шарнірів.
Ортопедична стоматологія
За редакцією члена-кореспондента РАМН, професора В.Н.Копейкіна, професора М.З.Міргазізова