Поширена проблема: Недостатній обсяг або низька щільність кістки для установки імплантату.
При плануванні імплантації стоматологи часто стикаються з проблемою незадовільного якості (рис. 5-4) і (або) обсягу кістки в області втручання (рис. 5-5).
Лекхольм і Зарб (Lekcholm і Zarb) запропонували класифікацію якості кістки в області імплантації (рис. 5-6), що дозволяє оцінювати її прогноз. На рентгенограмах і томограмах є можливість оцінки щільності кістки по гістограмі в одиницях Хаунсфільда (Haunsfield). Проте, навіть ретельне вимірювання щільності цим способом дає лише приблизну оцінку якості кістки. Judy і Misch описали клінічні переваги і недоліки різних типів кістки (рис. З 5-7а по 5-7d).
За даними Wolff, відсутність навантаження призводить до дегенерації кістки, в той час як фізіологічна навантаження сприяє досягненню балансу між остеогенез і резорбцією кісткової тканини. Однак при надмірному навантаженні на кістку відбувається її атрофія. Імплантати подібно до зубів передають навантаження на кісткову тканину, що сприяє збереженню її обсягу і якості. Тиск на велику поверхню (наприклад, при використанні знімного протезу) призводить до резорбції зовнішнього шару кістки (рис. 5-8). З іншого боку, при відсутності навантаження погіршується якість кістки, тобто відбувається її внутрішня резорбція (рис. 5-9). З вищесказаного випливає, що фізіологічне навантаження попереджає зниження якості та обсягу кістки.
Установка імплантатів в кістку IV типу, яка зустрічається в основному в дистальних відділах верхньої щелепи, являє собою одну з найбільш складних завдань в стоматологічної імплантації. При створенні ложа імплантатів в даній ситуації тільки за допомогою свердел неможливо забезпечити надійну первинну фіксацію, крім того, в такому випадку після остеоінтеграції площа контакту імплантату з кісткою виявляється досить незна-
Мал. 5-4. Пориста кісткова тканина типу D4 (з дозволу проф. Klaus-Ulrich Веппег, Мюнхенський інститут анатомії)
Мал. 5-5. Тонкий альвеолярний гребінь ( «лезо ножа») верхньої щелепи
Мал. 5-6. Класифікація якості кістки по Лекхольму і Зарб
Мал. 5-7а. Характеристики кістки типу D1 по Джуді і Мишу; ВКК - площа імплантату, що контактує з кісткою
Мал. 5-7С. Характеристики кістки типу D3 по Джуді і Мишу; ВКК - площа імплантату, що контактує з кісткою
Мал. 5-8. Різна ступінь атрофії нижньої щелепи
Мал. 5-7Ь. Характеристики кістки типу D2 по Джуді і Мишу; ВКК - площа імплантату, що контактує з кісткою чительной (25%). Нижче описані прийоми якісної і кількісної оптимізації ложа імплантату в кістки IV типу (рис. З 5-7а по 5-7d).
Мал. 5-7d. Характеристики кістки типу D4 по Джуді і Мишу; ВКК - площа імплантату, що контактує з кісткою
Мал. 5-9. Внутрішня атрофія кістки призводить до утворення порожнин в товщі тканини
Ефективне рішення: Використання Остеотомія.
При створенні ложа імплантату за допомогою остеотомії кістка не січуть, а ущільнюється по всьому периметру контакту з інструментом (рис. 5-13).
Збільшення обсягу кістки всередині ложа.
Через підготовлене ложе можна заповнити пустоти в кістки аутогенного кісткою або іншим кістковим матеріалом. Такий підхід дозволяє збільшити площу контакту імплантату з кістковою тканиною (рис. 5-14).
Розширення альвеолярного гребеня.
При наявності тонкої і гнучкої кортикальної пластинки (кістка III і IV типу, резорбція класу А, В і С верхньої щелепи) можливе розширення альвеолярного гребеня (рис. 5-15). Дану маніпуляцію виконують під прямим візуальним контролем для попередження перелому кістки (рис. 5-16). При наявності щільної кортикальної кістки замість розширення рекомендується проводити розщеплення гребеня.
Закритий синус-ліфтинг одночасно з установкою імплантатів.
Дана методика показана при висоті кістки в області втручання не менше 5 мм. Необхідною умовою також є досить широке для використання Остеотомія відкривання рота. Крім того, оператор може застосовувати кутові Остеотоми, які, однак, дещо складніше в викорис
Мал. 5-10. Набір Остеотомія з молоточком
Мал. 5-11. Стандартний набір з п'яти Остеотомія
Мал. 5-12. Ріжуча поверхня полого долота
зовании, особливо при забезпеченні відчуття дотику під час проходження інструменту в товщу кістки (5-17 і 5-18).
Мал. 5-15. Класи розробці по Лекхольму і Зарбу`
Мал. 5-17b. Схема закритого синус-ліфтингу після установки імплантатів (з дозволу д-ра Richard Lazzara, 3i)
Мал. 5-13
Мал. 5-14 (праворуч). Введення кісткового матеріалу за допомогою остеотома (з дозволу д-ра Richard Lazzara, 3i)
Мал. 5-16. Установка імплантатів проведена після створення ложа за допомогою остеотомії
Мал. 5-17а. Схема закритого синус-ліфтингу (з дозволу д-ра Richard Lazzara, 3i)
Мал. 5-18а (зліва). Контрольна рентгенограма на етапі закритого сінусліфтінг з введенням в ложе штифтом для визначення паралельності
Мал. 5-18Ь (праворуч). Контрольна рентгенограма після проведення закритого синус-ліфтингу і установки імплантатів
Мал. 5-19а. Трепанування дна пазухи (з дозволу д-ра Richard Lazzara, 3i)
Мал. 5-19b. Переміщення трепанували ділянок в просвіт пазухи (з дозволу д-ра Richard Lazzara, 3i)
Мал. 5-20. Спеціальні кюрети для відшаровування слизової пазухи і введення кісткового матеріалу
Мал. 5-21. Підняття дна верхньощелепної пазухи для подальшої імплантації
Закритий синус-ліфтинг без одночасної установки імплантатів.
Доступ через дно верхньощелепної пазухи готують тіпаний діаметром 6,5 мм або більше (рис. 5-19а), а потім приношення ділянка кістки піднімають остеотомом № 5 (рис. 5-19Ь). Слизова дна пазухи відшаровується за допомогою спеціальних кюрет (рис. 5-20), після чого підготовлену порожнину заповнюють кістковим матеріалом і ізолюють резорбіруемой мембраною (рис. 5-21). Імплантати встановлюють через 4-6 міс. На рис. 5-22 перераховані показання до різних способів закритого синус-ліфтингу.
Запорукою успіху закритого синус-ліфтингу є суворе дотримання протоколу втручання.
Для оцінки обсягу кістки перед втручанням виготовляють повну серію прицільних знімків, оглядову рентгенограму (1: 1,25, або іншу в залежності від типу ортопантомографа) і (або) проводять комп'ютерну томографію. При проведенні променевої діагностики рекомендується використання рентгеноконтрастних маркерів (кульок діаметром 5 мм) для визначення ступеня спотворення рентгенівських знімків.
До лікування приступають після отримання інформованої згоди пацієнта на проведення втручання. Дотримання голови пацієнта асистентом під час використання молоточка дозволяє знизити дискомфорт. Після анестезії відкидають слизово-окісний клапоть і фіксують його тимчасовим швом до слизової щоки.
За допомогою хірургічного шаблону кулястим бором намічають ділянки установки імплантатів. Пілотне свердло діаметром 2 мм не доводять до дна верхньощелепної пазухи (так звана робоча глибина). На цьому етапі необхідно бути вкрай уважним, щоб не перфорувати пазуху. Після цього в отвір вводять калібрований глибиномір і роблять прицільний рентгенівський знімок.
Після вимірювання глибини приступають до використання Остеотомія, починаючи з остеотома мінімального діаметра (№ 1). Інструменти вводять на робочу глибину, намагаючись не проломити дно пазухи. Хірург повинен прислухатися до звуку під час використання молоточка, оскільки приглушення звуку вказує на початок проламування дна верхньощелепної пазухи. Для перевірки перфорації можна використовувати холодне дзеркало. Ознаками порушення цілісності слизової оболонки синуса є швидке запотівання дзеркала і поява бульбашок повітря з ложа.
Кістковий матеріал вводять за допомогою інструменту для амальгами і ущільнюють плаггером. Дану маніпуляцію повторюють стільки разів, скільки, намагаючись не піднімати дна пазухи більш ніж на 1 мм. Для перевірки ступеня підняття дна пазухи рекомендується зробити контрольну прицільну рентгенограму.
Мал. 5-22. Показання до проведення закритого і відкритого синус-ліфтингу
Після введення останньої порції кісткового матеріалу встановлюють остеотом необхідного діаметра (№ 3; 4 або 5 залежно від діаметра імплантату).
Після цього проводять установку імплантату, причому незалежно від його типу (циліндричний або гвинтовий) слід бути обережним і уникати пошкодження слизової. Імплантат є свого роду останнім остеотомом.
Шматки вшивають, наприклад, нерезорбіруемим шовним матеріалом ГОРТЕКС CV-5 (GoreTex CV-5), і виконують контрольну рентгенограму. На рис. 5-23 продемонстрований вид верхньощелепної пазухи зсередини після закритого синус-ліфтингу одночасно з установкою імплантатів. Зображення отримане за допомогою оптоволоконного ендоскопа.
Усунення перфораций слизової оболонки пазухи.
Перфорація слизової верхньощелепної пазухи призводить до потрапляння кісткового матеріалу в її просвіт. У разі виявлення порушення слизової пазухи під час операції втручання слід припинити. Повторну спробу синус-ліфтингу можна проводити через 3 міс. В якості альтернативного варіанту можна перейти до відкритого синус-ліфтингу через бічний доступ і провести відшаровування слизової для усунення перфорації (наприклад, за допомогою колагенової мембрани).
Пацієнта необхідно інформувати про хід хірургічного втручання і його можливі ускладнення. Протягом декількох днів після операції у пацієнта може виділятися кров з носа з фрагментами кісткового матеріалу.
Остеотоми для різних систем імплантації.
Остеотоми Саммерса підходять для всіх циліндричних імплантатів діаметром від 3 до 5 мм. Проте, виробники систем імплантації випускають спеціальні Остеотоми, призначені для імплантатів певної форми, наприклад Фріаль 2 (Frialit 2) (рис. 5-24) або Камлог (Camlog) (рис. 5-25).
Мал. 5-23. Ендоскопічне дослідження пазухи після синус-ліфтингу і установки імплантатів (з дозволу проф. W. Engelke, Геттінгенського університету)
Мал. 5-24. Остеотоми системи Фріаль 2
При плануванні імплантації в кістку III або IV типу завжди необхідно мати напоготові набір остеотомії, застосування яких практично завжди дозволяє поліпшити стан кісткової тканини навколо ложа імплантатів. Відпрацювання навичок використання Остеотомія під час фантомних курсів дозволяє уникнути ускладнень.
Мал. 5-25. Остеотоми системи Камлог