З них була створена цільова група експертів, яка в ході голосування сформувала 3 основоположних і 11 ключових клінічних положень, які висвітлюють нюанси діагностики та лікування подагри. Кожен пункт оцінювався за рівнем доказовості, визначався клас рекомендації і розраховувався середній рівень згоди по 9-бальною шкалою, де 9 балів означали повну згоду з остаточним формулюванням.
А. Кожному хворому на подагру слід надати вичерпну інформацію про патофізіології захворювання, що існують ефективні способи лікування, супутніх захворюваннях і принципах терапії гострих подагричних атак і елімінації уратних кристалів за допомогою довічного контролю сироваткової концентрації сечової кислоти (СМЯ) нижче цільових значень.
Доведено взаємозв'язок між вживанням м'яса, алкоголю і збільшенням ризику розвитку подагри і гострої подагричної атаки.
С. Кожного хворого подагрою слід систематично обстежувати для виявлення супутніх захворювань і кардіоваскулярних факторів ризику, включаючи погіршення функції нирок, ішемічну хворобу серця (ІХС), серцеву недостатність (СН), інсульт, захворювання периферичних артерій, ожиріння, гіперліпідемію, артеріальну гіпертензію (АГ) , цукровий діабет (ЦД) і куріння, що має розглядатися в якості невід'ємної складової лікування подагри.
Важливість скринінгу і лікування АГ, гіперглікемії та ожиріння у пацієнтів з подагрою була підкреслена в попередніх рекомендаціях (пункт 3). З тих пір у багатьох випробуваннях було показано, що гіперурикемія і подагра асоційовані з хронічним захворюванням нирок (ХХН). В одному популяційному американському дослідженні визначена поширеність ХЗН (≥2 стадії) у пацієнтів з високим рівнем урикемии ≥10 мг / дл (549,9 мкмоль / л) і хворих на подагру: вона склала 86 і 53% відповідно. ХХН може бути основним фактором ризику розвитку подагри, а подагра - причиною виникнення ренальної дисфункції. Слід розраховувати швидкість клубочкової фільтрації (СКФ) при встановленні діагнозу подагри відповідно до класифікації ХХН і регулярно контролювати цей показник одночасно з вимірюванням СМК. Цей пункт також наголошує на необхідності діагностики інших значущих супутніх захворювань, особливо ІХС, СН, інсульту, захворювань периферичних артерій, СД, т. К. Широкомасштабні епідеміологічні дослідження довели, що гіперурикемія і / або подагра - незалежні чинники ризику розвитку зазначених патологій і летального результату, обумовленого кардіоваскулярними порушеннями.
Остаточні рекомендації з лікування хворих на подагру
1. Лікування гострого нападу подагри необхідно починати якомога раніше. Добре інформованих пацієнтів слід навчити самостійно приймати медикаменти при перших ознаках загострення. Вибір лікарського засобу повинен грунтуватися на наявності протипоказань, попередньому досвіді пацієнта в лікуванні цим препаратом, часу, що пройшов з моменту загострення, а також кількість і тип уражених суглобів.
2. Рекомендованою терапією першої лінії гострого нападу подагри є колхіцин (протягом 12 годин з моменту загострення) в навантажувальної дозі 1 мг, через 1 год - наступний прийом в дозі 0,5 мг і / або нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП; при необхідності - спільно з інгібітором протонної помпи - ІПП), пероральнікортикостероїди (преднізолон 30-35 мг / добу протягом 3-5 днів) або аспірація вмісту суглоба з ін'єкцією кортикостероїду. Слід уникати призначення колхіцину і НПЗЗ пацієнтам з тяжкими порушеннями функції нирок. Колхицин не слід застосовувати у хворих, які отримують інгібітори Р-глікопротеїну і / або CYP3А4, такі як циклоспорин або кларитроміцин.
3. Слід розглянути доцільність призначення НПЗП, кортикостероїдів (пероральних та ін'єкційних форм), блокаторів ІЛ-1 для лікування гострих подагричних атак у пацієнтів з частими загостреннями захворювання, що мають протипоказання до призначення колхіцину. Поточне інфекційне захворювання є протипоказанням для призначення блокаторів ІЛ-1. УСТ слід коригувати до досягнення цільових значень урикемии після терапії загострення блокатором ІЛ-1.
4. Превентивні заходи слід ретельно роз'яснити і обговорити з пацієнтом. Профілактичну терапію рекомендується проводити протягом перших 6 міс УСТ. З цією метою застосовується колхіцин в дозі 0,5-1 мг / добу (у хворих з порушенням функції нирок слід знизити дозу препарату). При порушенні функції нирок або проведенні статінотерапіі пацієнтам і лікарям необхідно враховувати потенційну нейрональную і / або м'язову токсичність колхіцину. Слід уникати одночасного призначення з колхіцином інгібіторів Р-глікопротеїну і / або CYP3А4. Якщо пацієнт не переносить колхіцин або є протипоказання до його призначення, необхідно розглянути доцільність профілактичного прийому низьких доз НПЗП (при відсутності протипоказань).
5. Слід розглянути доцільність проведення УСТ і обговорити її з кожним пацієнтом з підтвердженим діагнозом подагри після першого загострення захворювання. УСТ показана всім хворим з частими рецидивами (≥2 в рік), що мають тофуси, уратную артропатию і / або конкременти в нирках. Рекомендується ініціювати УСТ безпосередньо після початкового підтвердження діагнозу у пацієнтів молодого віку (<40 лет) или при очень высокой СМК (>8 мг / дл, 480 мкмоль / л) і / або наявності супутніх захворювань (порушення функції нирок, АГ, ІХС, СН). Хворі на подагру повинні отримувати вичерпну інформацію і приймати участь в прийнятті рішень щодо УСТ.
У деяких випробуваннях встановлено, що подагра є фактором ризику летального результату, особливо асоційованого з кардіоваскулярними порушеннями, а також погіршення функції нирок (третій основоположний принцип).
6. У пацієнтів, які отримують УСТ, слід контролювати ЗМК та підтримувати її на рівні <6 мг/дл (360 мкмоль/л). Поддержание более низких целевых значений СМК с целью облегчения растворения кристаллов рекомендуется пациентам с тяжелым течением подагры (тофусы, хроническая артропатия, частые атаки) вплоть до полного растворения кристаллов и разрешения заболевания. Не рекомендуется сохранять СМК <3 мг/дл на протяжении длительного времени.
7. Всі препарати, що використовуються для УСТ, слід починати приймати в найменшій дозуванні, а потім титрувати аж до досягнення цільових значень СМК. Слід довічно підтримувати СМК <6 мг/дл (360 мкмоль/л).
8. Хворим із збереженою функцією нирок як препарат першої лінії для проведення УСТ рекомендується аллопуринол (100 мг / добу), дозу якого слід збільшувати на 100 мг кожні 2-4 тижні (при необхідності) до досягнення цільових значень урикемии. У разі якщо цільові значення СМК не можуть бути досягнуті на тлі прийому відповідної дози алопуринолу, останній слід замінити на фебуксостат / інші урикозурические кошти або їх комбінацію. Фебуксостат або урикозурические препарати можуть використовуватися при непереносимості алопуринолу.
Фебуксостат вважається потужним непуріновим селективним інгібітором ксантиноксидази, дозволений для застосування в Європі в добовій дозі 80 і 120 мг. Фебуксостат метаболізується в печінці, ниркова екскреція не є основним шляхом елімінації, все це дозволяє використовувати препарат у пацієнтів з легкою / среднетяжелой нирковою недостатністю. Короткочасне дослідження II фази і три широкомасштабних РСІ довели перевагу фебуксостата (80 або 120 мг) в зниженні рівня урикемии в порівнянні з найбільш часто респонденти користуються послугами дозою алопуринолу (300 мг). У фундаментальному дослідженні з фебуксостатом були зареєстровані побічні ефекти з боку шкірних покривів. Незважаючи на зафіксовані СНЯКП у пацієнтів, які отримували фебуксостат, в даний час немає даних, що підтверджують будь-яку перехресну активність між двома препаратами.
9. У пацієнтів з порушеною функцією нирок необхідно коригувати максимальну дозу алопуринолу в залежності від кліренсу креатиніну. У разі якщо цільові значення СМК не можуть бути досягнуті на тлі прийому цієї дози препарату, хворому слід призначити фебуксостат або бензбромарон с / без алопуринолу, за винятком пацієнтів з СКФ <30 мл/мин.
10. Пацієнтам з важким виснажливим перебігом хронічної тофусной подагри і низькою якістю життя показано призначення пеглотікази за умови неможливості досягнення цільових значень СМК за допомогою прийому будь-яких інших препаратів в максимальній дозі (включаючи комбінації лікарських засобів).
11. Якщо подагра розвивається у хворого, який отримує петльові або тіазидні діуретики, слід замінити діуретик (при наявності такої можливості); якщо має місце АГ, необхідно призначити лосартан або блокатор кальцієвих каналів (БКК); при виявленні гіперліпідемії - рекомендувати статини або фенофібрат.
Переклала з англ. Тетяна Можина
СТАТТІ за темою Ревматологія
Проблема своєчасної діагностики та медикаментозного лікування захворювань серцево-судинної системи - одна з найактуальніших в сучасній медицині, оскільки ці захворювання як і раніше є причиною високого рівня смертності, істотного зниження якості життя та інвалідизації пацієнтів. Незважаючи на важливість для сприятливого терапевтичного результату корекції поведінкових факторів ризику, в переважній більшості случаевтакой результат може забезпечити тільки ефективна лікарська терапія.
Розповсюдженість цукрового діабету (ЦД) продолжает зростаті в усьому мире, зокрема в Угорщині. Захворюваність и смертність среди пацієнтів з ЦД примерно в 4 рази Вищі порівняно Із загальною популяцією. Діабет часто поєднується з артеріальною гіпертензією (АГ). У Фрамінгемському дослідженні АГ зустрічалась у 1,5 рази Частіше в пацієнтів з ЦД порівняно з популяцією без діабету. Согласно з угорськими Реєстром гіпертензії, 80% пацієнтів з ЦД ма ють підвіщеній артеріальній Тиск (АТ). У дослідженні UKPDS после 8 років спостереження Було продемонструвати, что в учасников з ЦД 2 типу більш Інтенсивний контроль АТ (144/82 vs 154/87 мм рт. Ст.) Зніжує ризики інсульту на 44%, мікросудінніх ускладнень на 37%, ускладнень діабету на 24% и смерти від діабету на 32%.
Порівняння ефектівності та безпеки двох режімів послідовного! Застосування системних глюкокортікостероїдів для лікування обострения бронхіальної астми .post_thumb img Схожі статті