Сторінка 1 з 2
До розвиненим меланома шкіри можуть бути віднесені як локалізовані (pT2N0M0 - стадія I; pT3N0M0 - стадія II; pT4N0M0 - стадія III), так і локорегіонарние (будь-яка pTN1, N2M0 - стадія III), тобто поширені в регионарной зоні форми захворювання.
Клінічний перебіг цих форм вкрай різноманітно. Вимоги до точності діагностики дуже високі, так як вона визначає вибір адекватного методу лікування та, отже, істотно впливає на прогноз хвороби.
При обстеженні первинного вогнища виділяють неузловой (поверхнево-поширювана меланома, злоякісна лентігомеланома, акральна лентігенозная меланома) і вузловий тип пухлини (рис. 1, 2, 3, 4). Поділ таких типів виправдано, так як вже зовнішній вигляд новоутворення дозволяє висловитися щодо того, на якому тлі розвинулася меланома (невогенная, лентіго, de novo), яке її гістологічну будову (форма зростання, глибина інвазії, клітинний тип і ін.) І можливий прогноз .
Мал. 1. Поверхнево-поширювана меланома
Мал. 2. Лентігомеланома
Мал. 3. акральна лентігенозная меланома
Мал. 4. Вузлова меланома
Меланомі невогенного походження властиві послідовні фази малігнізації предсуществовавшего меланомоопасним невуса: а) «збудження» і б) розгорнутий озлокачествление. Наводимо описану Н. Н. Трапезникова з співавт. хоча і схематичну, але вельми класичну клініко-анамнестичну картину виникнення злоякісної пухлини пігментного невуса: «. раніше "спокійний" вроджений або з'явився за життя плоский пігментний невус-пляма або злегка піднесена над шкірою плоска папула без волосся, частіше правильної округлої форми, чорного, коричневого або сірого кольору, не збільшувалися і нічим себе не виявляли, після одноразової або повторної механічної травми або масивної інсоляції починають поступово збільшуватися (по площині шкіри або екзофітно), іноді змінюють забарвлення, стають шорсткими, починають лущитися, іноді свербіти. У міру екзофітного зростання збільшується можливість повторної травми і утворюється порочне коло: невус стає легко вразливим, кровоточить від тертя одягом, інфікується, які тривалий час мокне. Кожна наступна травма прискорює екзофітний зростання. До цього часу на місці невуса утворюється пухлина у вигляді плоского, мало що підноситься над шкірою вузлика з нерівною шорсткою поверхнею, приблизно повторює форму колишнього невуса, або вузла на широкій основі, покритого лекговидаленим сухими і мокнучими, пухкими кров'яними корками ».
Описується і інший варіант невогенной меланоми, коли є піднесена над шкірою плоска пухлина темного кольору, шорстка, лущиться, з папілломатознимі виростами. Цей змішаний варіант невогенной меланоми поєднує в собі поверхневий і вузловий компоненти.
Лентігомеланома розвивається внаслідок трансформації меланоза Дюбрея. Про переродження меланоза можуть свідчити збільшення вогнища, повільний нерівномірний зростання його по площині шкіри ( «географічна карта»), перерозподіл пігменту в різних відділах вогнища, поява піднімаються всередині-шкірних інфільтратів, їх екзофітний зростання і виразка по поверхні.
Меланома de novo розвивається на незміненій шкірі. З'являється плоский вузлик або темне плямочка, які повільно збільшуються. Ці утворення ростуть екзофітно і одночасно поширюються по площині шкіри. Зростання може призупинитися на кілька місяців, але під впливом травми, інсоляції та інших впливів він відновлюється. В подальшому утворюється піднятий над шкірою плоский вузлик або вузол на широкій основі, може приєднатися запалення, інфекція, і захворювання протікає, як і при невогенной меланоми.
Себорейная кератома (або стареча кератома, стареча бородавка, базально-клітинна папілома, акантозний невус) може зустрічатися у всіх вікових групах, але найчастіше спостерігається у осіб 50 років і старше. Як правило, розташовується на шкірі тулуба, іноді на шиї, обличчі. Освіта чітко відмежоване, сірого або коричневого кольору, підноситься над рівнем шкіри з тьмяною, лускатої, сальної поверхнею, іноді нагадує «мозкові звивини». У деяких випадках формується виражений гіперкератоз, рогові лусочки відпадають частинами і виникає слабка кровоточивість. В подальшому знову наростають ділянки гіперкератозу і освіта набуває колишній вигляд.
Пігментна базаліома (пігментована базально-клітинна карцинома) відноситься до місцево-деструірующім раку шкіри. Пухлина являє собою утворення діаметром 0,5-2 см сірого, голубувато-чорного або синьо-чорного кольору з явними капілярними або пігментними включеннями (телеангіектазії або «перлини»). Краї освіти представляються валікообразнимі, в центрі - вдавлення у вигляді пупка, часто виразка, покривала лекговидаленим корочками. Перебіг повільне, мета-стазірованія не спостерігається.
Гемангіома. Зустрічається в декількох різновидах - зірчаста гемангіома, обмежена Ангіокератома, капілярна гемангіома, гломусних пухлина. Ці різновиди розпізнають легко. Більш важка діагностика тромбированной гемангіоми. Подібне освіту 0,5-1,5 см в діаметрі, інтенсивного темно-червоного або чорного кольору, може містити в глибині пігмент. Поверхня пухлини зазвичай гладка, блискуча, межа між ураженою ділянкою та навколишнього нормальною шкірою чітка, різка. В освіті видно дрібні капіляри. При дерматоскопія в ньому виявляють звичайну кров, але не пігмент.
Дерматофіброма (гістіоцитома шкіри, Лентікулярний дерма-тофіброз, склерозирующая ангіома, шкірний вузлик). Найчастіше зустрічається у жінок, улюблена локалізація - кінцівки, може бути множинною. Клінічно є ущільнення, що розташоване в товщі шкіри (глибоко в дермі), злегка піднімається над нею або має напівкулясту форму. Консистенція щільна, поверхня гладка, розміри від декількох міліметрів до 0,5-1 см в діаметрі, колір від нормального забарвлення до коричневого, часто оточена по периферії пигментированним плямою, іноді, навпаки, пігментація зменшується від центру в напрямку до периферії.
Піогенний гранульома (телеангіектатіческая гранульома, бот-ріомікома). Може виникнути після травми. Локалізується найчастіше на пальцях, кистях рук, обличчі. Пухлина являє собою вологе судинне утворення до 1,5 см в діаметрі, м'якою або еластичної консистенції, що піднімається над поверхнею шкіри на ніжці або широкій основі. Освіта безболісне, легко кровоточить, часто вкрите свіжими кров'яними корочками. Типовий дуже швидкий темп росту пухлини, який обчислюється днями або тижнями, тобто набагато швидший, ніж при вузловий меланоми.
В силу дуже різноманітною клінічної картини меланоми шкіри, особливо в розвинених стадіях, труднощів диференціальної діагностики, безумовної неприпустимість часткового видалення пухлин, підозрілих на меланому, або інцизійна біопсії пігментних новоутворень через небезпеку швидкої генералізації пухлинного процесу в разі меланоми і реальної загрози малігнізації меланомоопасним пігментного невуса (якщо такий виявився фактично), переважна більшість онкологів надає істотне значення додатковим спеці альних методів дослідження, включених в діагностичний комплекс. До них відносять радіоізотопні діагностику за допомогою 32Р, термографію, реакцію Якша, або променеву меланурію, рентгенологічну, морфологічну діагностику, пряму (рентгеноконтрастних) і (або) непряму (радіоізотопні) лімфографія, комплексну діагностику.
Радіофосфорная діагностика. Дослідження проводять з дво-зміщенням фосфатом натрію, міченим радіоактивним фосфором. Препарат дають перорально натщесерце в дозі 0,11 МБк на 1 кг маси тіла і потім методом контактної радіометрії за допомогою зондового радіометра, наприклад «Комета А», через 3, 24,48, 72 і 98 ч визначають і порівнюють накопичення ізотопу в пухлини і симетричному ділянці здорової шкіри. Залежно від величини новоутворення підбирають коллиматор з певним діаметром отвору. Розраховують показник відносного накопичення (ПОН) 32Р в процентах. За критерій злоякісності (найменший ПОН 32Р в гістологічно доведених меланомах) приймають стійке високе накопичення 32Р у відсотках більш 250-300.