Ключові слова: Склеродермия - етіологія - патогенез - аутоімунні порушення - класифікація - клінічні форми - склероатрофіческій лишай - пеніцилін - лидаза - біостимулятори - пірогенні препарати - вазопротектори.
У статті описана обмежена склеродермія у дітей: етіологія, патогенез, класифікація захворювання, клінічні форми і прояви. Дано практичні рекомендації по діагностичним і медикаментозним підходам.
Key words: Scleroderma - etiology - pathogenesis - autoimmune disorders - classification - clinical forms - lichen sclerosus et atrophicus - penicillin - lidase - biostimulants - pyrogenic agents - vasoprotectors.
The paper outlines localized scleroderma in children, its etiology, pathogenesis, classification, clinical forms, and manifestations. Practical guidelines for diagnostic and medical approaches are given.
В. Н. Гребенюк, проф. доктор мед. наук, зав дитячої дерматології ЦНИКВИ МОЗ РФ
Prof. V.N.Grebenyuk, MD, Head, Department of Pediatric Dermatology, Central Research Dermatovenereologic Institute, Ministry of Health of the Russian Federation
Етіологія і патогенез
Атрофодермія Пазіні - Пьеріні поєднується з полосовідной формою (в області попереку).
Різноманіття клінічних форм і варіантів ОС, а також наявність стертих (абортивних) проявів хвороби, різна ступінь залучення в патологічний процес шкіри і підлеглих тканин ускладнюють її діагностику.
Практично прийнятна класифікація ОС, заснована на клінічному принципі [17, 19, 20].
I. Бляшкової форма з її варіантами (різновидами):
1) индуративного-атрофическая (Вільсона);
2) поверхнева "бузкова" (Гужеро);
3) келоідоподобная;
4) вузлувата, глибока;
5) буллезная;
6) генералізована.
II. Лінійна форма (полосовідная):
1) шаблеподібний;
2) стрічкоподібна;
3) зостеріформная.
III. Склероатрофіческій ліхен (хвороба білих плям).
IV. Ідіопатична атрофодермія Пазіні - Пьеріні.
В динаміці розвитку вогнища склеродермії зазвичай проходять три стадії: еритема, ущільнення шкіри і атрофія. При окремих клінічних формах индурация не завжди виражена або навіть відсутній.
Особливістю ОС є її клінічна багатоликість. Бляшкової форма характеризується виникненням на різних ділянках шкірного покриву (в окремих випадках і на слизових оболонках). Бляшки округло-овальної форми, рідше - з неправильними обрисами. Їх розмір - від одного до декількох сантиметрів у діаметрі. Забарвлення шкіри в осередках ураження рожево-бузкова, лівідно. У центрі бляшки зазвичай формується дерматосклероза у вигляді диска ущільненої або щільної шкіри, воскоподібно-сіруватою забарвлення або кольору слонової кістки, з гладкою блискучою поверхнею. По периферії вогнища часто є облямівка лівідно, рожево-синюшного кольору з фіолетовим відтінком, що є показником активності процесу.
Многоочаговая бляшечная склеродермія (на тлі застійної гіперемії і пігментації осередки дерматосклероза).
Периферичний зростання бляшки і поява нових вогнищ зазвичай відбуваються повільно і не супроводжуються суб'єктивними відчуттями. В осередках і прилеглих ділянках шкіри можуть виникати пігментація і телеангіектазії.
На ураженій шкірі потовиділення знижений або відсутній, порушуються функція сальних залоз і ріст волосся.
Вкрай рідкісним різновидом ОС є буллезная, ерозивно-виразкова форма, зазвичай виникає на тлі склерозування шкіри в періартикулярних ділянках. Вона може проявитися на будь-якому осередку склеродермії. Послідовне формування везикулезно-бульозних і ерозивно-виразкових уражень пов'язують з дистрофічними змінами в склерозированной шкірі. Можуть мати причинну роль травма і вторинне інфікування.
Кілька вогнищ бляшкової склеродермії з вираженим дерматосклероза; по краю деяких з них облямівка рожево-коричневою забарвлення.
При поверхневій бузкової бляшечной ОС (Гужеро) спостерігають ледь помітне поверхневе ущільнення, шкіра в осередку рожево-бузкова з більш інтенсивним забарвленням на кордоні вогнища.
При полосовідной формі ОС осередки лінійні, у вигляді смуг, частіше локалізуються уздовж однієї кінцівки, нерідко - по ходу нервово-судинного пучка. Вони можуть розташовуватися також циркулярно на тулуб або кінцівках. На обличчі, волосистій частині голови відзначають часту при цій формі локалізацію уражень, часто рубцевідно-шаблеподібних (нагадують рубець після удару шаблею). Щільний тяж склерозированной шкіри може мати різну довжину і ширину, бурувате забарвлення, блискучу поверхню.
У місці його локалізації на шкірі голови відсутній ріст волосся. Вертикально вогнище може проходити від волосистої частини голови, перетинаючи лоб, спинку носа, губи, підборіддя. Нерідко до процесу залучається слизова оболонка ротової порожнини.
При вирішенні процесу поверхню вогнища згладжується, утворюється западіння, обумовлене атрофією шкіри, м'язів і кісткової тканини.
Склероатрофіческій ліхен (САЛ) Цумбуша (синоніми: хвороба білих плям, каплевидная склеродермія) розглядають як захворювання, близьке по клініці до обмеженою поверхневої склеродермії, але не повністю їй тотожне.
Клінічні прояви: білуваті, майже молочного кольору папули діаметром 1 - 3 мм, зазвичай округлих обрисів, розташовані на незміненій шкірі. На початку своєї появи вони мають червонуватого забарвлення, іноді оточені ледь помітною лілувато облямівкою. У центрі елементів може бути западання. При злитті згрупованих папул утворюються осередки з фестончастими обрисами. Локалізуються ці поразки частіше на шиї, тулубі, статевих органах, а також на інших ділянках шкірного покриву і слизових оболонках. Висипання мають схильність до спонтанного дозволу, залишаючи атрофічні гіпопігментние або амеланотіческіе плями. Поверхня їх блискуча, зморшкувата. Зазвичай висип не супроводжується суб'єктивними відчуттями.
Клінічної різновидом САЛ є бляшечная форма з вогнищами, що досягають за розміром кілька сантиметрів, з округлими або неправильними обрисами. Шкіра в таких осередках истончена, легко збирається в складки по типу зім'ятої цигаркового паперу. При пемфігодной формі утворюються бульбашки завбільшки з горошину, через їх тонку покришку просвічує прозоре вміст. При розриві бульбашок утворюються ерозії.
Діагностика ОС представляє певні труднощі в ранні терміни захворювання. Про це свідчать часті випадки діагностичних помилок. Запізніле на місяці, а іноді і на роки розпізнавання захворювання таїть в собі ризик розвитку важких форм, які можуть призводити до інвалідності. Наслідком тривалого прогресуючого перебігу також може бути функціональна недостатність шкіри і опорно-рухового апарату.
Під впливом лікування, рідко спонтанно, вогнища ураження дозволяються (зникають ущільнення, почервоніння, блиск) з результатом в атрофію шкіри, нерідко залишаючи вітілігінозного або пігментні плями.
Зовні при цьому шкіра нагадує пергамент. Пушкова волосся в резидуальних осередках відсутні. Відзначається витончення не тільки шкіри, але і підлеглих тканин. Після дозволу склеродермічної процесу в поверхневих бляшечная осередках зміни шкіри значно менш виражені.
Всі діти, що хворіють ОС, незалежно від клінічної форми захворювання та інтенсивності ураження підлягають інструментальному обстеженню з метою ранньої діагностики вісцеральної патології, виявлення ознак системності захворювання. А з огляду на можливість латентного перебігу ССД, особливо в ранні терміни її виникнення, оцінку стану внутрішніх органів за допомогою інструментальних методів у дітей з ОС слід проводити не рідше 1 разу на 3 роки.
Знаючи про нерідко субклінічному перебігу ССД у дітей або навіть про відсутність її клінічних ознак, які зазвичай мають неспецифічний характер, лікар повинен проявляти настороженість щодо можливого розвитку системного процесу не тільки при многоочаговостью і поширених проявах, але і при одиничних обмежених бляшках.
За багаторічне спостереження М.М. Уварової [21] 173 дітей з ССД, клініко-інструментально обстежених, в 63% випадків захворювання починалося з поразки шкіри (шкірний синдром). При цьому шкірні зміни в розпалі системного процесу були відзначені у всіх хворих. Т.М. Власова [22] при клініко-інструментальному обстеженні у 51 (25,1%) з 203 дітей, хворих на ОС, виявила вісцеральні зміни, тобто ознаки системного процесу. Серед них - ураження серця (склеродермічне серце - порушення атріовентрикулярної і внутрішньошлуночкової провідності, синусова тахікардія, аритмія, зміщення інтервалу S - T), легких (посилення бронхолегеневого малюнка, дифузний або вогнищевий пневмосклероз, кісти в легенях - "пористу" легке, потовщення междолевой плеври ), шлунково-кишкового тракту (гастрит, коліт, атонія стравоходу і шлунка, порушення ритму, евакуації), нирок (зниження ефективного ниркового плазмотока, протеїнурія).
М.Н. Нікітіної [23] при обстеженні 259 дітей, хворих на ОС, були виявлені подібні вісцеральні порушення. Клінічно провести грань між ОС і шкірним синдромом при ССД неможливо.
Діти, які хворіють на ОС, в процесі курсової лікування і спостереження повинні перебувати під постійним контролем педіатра, дерматолога і консультуватися з показаннями іншими фахівцями.
Лікування хворих ОС дітей залишається важким завданням. Воно повинно бути комплексним і поетапно-курсовим. При цьому важливим є диференційований підхід, при якому враховуються анамнез і результати клініко-лабораторного обстеження, що дозволяє призначити адекватні лікувальні заходи. Вони, зокрема, включають санацію організму, корекцію функціональних порушень нервової, ендокринної, імунної систем, а також препарати патогенетичної спрямованості.
У прогресуючій стадії переважно стаціонарне лікування з використанням пеніциліну, лідази при дерматосклероза, димексиду (ДМСО), вітамінів. При стабілізації патологічного процесу з тенденцією до вирішення индурации і склерозу показані ферментні препарати, імуномодулятори, спазмолітики, біостимулятори, пірогенні препарати. Закріплюють і посилюють лікувальний ефект, а також надають реабілітаційне вплив фізіотерапія та санаторно-курортне лікування.
Пеніцилін рекомендується вводити в прогресуючій стадії захворювання по 1 млн ОД / добу в 2 - 3 ін'єкціях, на курс до 15 млн ОД 2 - 3 курсами з інтервалом між ними 1,5 - 2 міс. Рідше застосовують напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін, оксацилін).
Передбачається, що лікувальний ефект пеніциліну обумовлений його структурним компонентом - пеницилламином, який пригнічує утворення нерозчинного колагену. Допускається також санує ефект пеніциліну при наявності фокальної інфекції.
З ферментних препаратів широко застосовують лидазу і Ронідаза, що містять гіалуронідазу. Лікувальний ефект пов'язаний з властивостями препаратів покращувати мікроциркуляцію в тканинах і сприяти вирішенню склерозу в осередках. На курс 15 - 20 ін'єкцій. Лідазу вводять внутрішньом'язово по 1 мл з 32 - 64 ОД в 1 мл 0,5% розчину новокаїну. Лікувальний ефект підвищується при поєднанні парентерального введення препарату з електрофоретичної. Курси повторюють через 1,5 - 2 міс при наявності дерматосклероза.
Ронідаза застосовують зовнішньо, наносячи її порошок (0,5 - 1,0 г) на змочену фізіологічним розчином серветку. Накладають серветку на вогнище ураження, фіксуючи бинтом протягом півдоби. Курс аплікацій продовжують 2 - 3 тижні.
Сприятливий вплив на дозвіл склеродермічних вогнищ надає електрофорез з 0,5% розчином сульфату цинку. Процедури проводять через день по 7 - 20 хв, на курс 10 - 12 сеансів.
Біостимулятори (спленин, склоподібне тіло, алое), активуючи процеси метаболізму в сполучної тканини, сприяють регенерації тканин і підвищення реактивності організму. Спленін вводять по 1 - 2 мл внутрішньом'язово, склоподібне тіло - по 1 - 2 мл підшкірно, алое - по 1 - 2 мл підшкірно, на курс 15 - 20 ін'єкцій.
Пірогенні препарати підвищують резистентність організму, стимулюють Т-клітинну ланку імунітету. З цих препаратів частіше використовують пірогенал. Застосовують його зазвичай через 2 дні на третій внутрішньом'язово, починаючи з 10 - 15 МПД. Дозу в залежності від температурної реакції підвищують на 5 - 10 МПД. Курс складається з 10 - 15 ін'єкцій.
Иммунокорригирующий ефект роблять імуномодулятори, зокрема тактовно і тимоптин. Під їх впливом настає нормалізація ряду імунних показників і коллагенообразования. Тактовно вводять щодня під шкіру по 1 мл 0,01% розчину протягом 1 - 2 тижнів, 2 - 3 рази на рік. Тимоптин призначається підшкірно кожен 4-й день протягом 3 тижнів (з розрахунку 2 мкг на 1 кг маси тіла).
Ангіопротектори, покращуючи периферичний кровообіг і трофічні процеси в осередках ураження, сприяють вирішенню склеротичних змін шкіри. З цієї групи використовують: пентоксифілін (по 0,05 - 0,1 г 2 - 3 рази на день), ксантинолу нікотинат (по 1/2 - 1 таблетці 2 рази на день), никошпан (по 1/2 - 1 таблетці 2 - 3 рази на день), апрессин (по 0,005 - 0,015 г 2 - 3 рази на день). Один з цих препаратів приймають курсом тривалістю 3 - 4 тижні.
ДМСО призначають зовнішньо у вигляді 33 - 50% розчину 1 - 2 рази на день повторними місячними курсами з інтервалами між ними 1 - 1,5 міс. Компресним пов'язки або аплікації застосовують на дерматосклеротіческіе бляшки до їх помітного дозволу. Препарат, проникаючи глибоко в тканини, має виражену протизапальну дію, стримує гиперпродукцию колагену.
Солкосерил (екстракт крові великої рогатої худоби, звільнений від білка), введений внутрішньом'язово по 2 мл в день (20 - 25 ін'єкцій на курс), покращує мікроциркуляцію і активує трофічні процеси в осередку.
Зовнішньо, крім ДМСО і ронідаза, застосовують препарати, що покращують обмінні процеси в шкірі і стимулюють регенерацію: солкосерил (желе і мазь), 2% гель Троксевазин, мазь Вулнузан, актовегін (5% мазь, желе), 5% пармідіновую мазь. Застосовують одне з цих коштів 2 рази в день, втираючи в осередках ураження. Можна через щотижня чергувати ці препарати, тривалість локальних аплікацій становить 1 - 1,5 міс. Ефективний при лікуванні дітей, хворих на склеродермію, також мадекассол. Цей препарат рослинного походження регулює кількісний та якісну освіту сполучної тканини, гальмує надмірне утворення колагену.
Адекватне зовнішнє лікування в комбінації з судинорозширювальними препаратами має велике значення при лікуванні САЛ вульви і дозволяє відмовитися від курсової лікування пеніциліном і лидазой.
У більшості дівчаток захворювання має сприятливий результат. Процес дозволяється або знижується до субклинических ознак зазвичай до періоду настання менархе. Протягом інших форм ОС менш передбачувано. Зниження активності захворювання, стабілізація склеродермічної процесу і його регрессирование зазвичай відзначають за умови ранньої діагностики склеродермії і своєчасного проведення необхідного комплексного курсового лікування.