Об'єктивне дослідження в кардіології
Огляд пацієнта повинен починатися з самого першого моменту контакту з хворим і тривати в процесі розпитування і фізикального дослі дження. Відзначають характерні особливості зовнішнього вигляду пацієнта (про
щий вид і будова тіла, огляд шкірних покривів, обличчя, кінцівок, грудної клітки і живота), колір шкірних покривів.
Анамнез і фізикальне дослідження кардіологічного хворого - 3 Під час спільного огляду на підставі поєднання характерних призна ков можна запідозрити наявність деяких захворювань.
- Високе зростання і довгі кінцівки можуть свідчити про наяв ності спадкового захворювання, при якому вражається серцево судинна система (синдроми Марфана, Клайнфелтера, гомоцісті Нурія).
- Високе зростання в поєднанні з потовщенням кінцівок і кісток черепа і грубими рисами обличчя характерний для акромегалії (одночасно можуть бути присутніми артеріальна гіпертензія, кардіоміопатія, на рушення провідності).
- Патологічне ожиріння і сонливість характерні для синдрому про структивно апное уві сні (поєднується з лёгочноартеріальной гіпер тензо, хронічним легеневим серцем, підвищеним ризиком поза запной серцевої смерті).
- Центральне ожиріння тулуба, тонкі кінцівки, місяцеподібне обличчя, шкірні стрії фіолетового кольору типові для синдрому або хвороби Кушинга (часто супроводжується артеріальною гіпертензією).
- Неприродно пряма спина внаслідок обмеження рухливості хребта, шийногрудного кіфоз ( «поза прохача») характерні для анкілозуючого спондиліту (іноді поєднується з недостатністю аортального клапана і повної поперечної блокадою серця).
- Виражений поперековий лордоз, хода перевальцем, псевдогіпертро фія м'язів гомілки характерні для хворих з м'язовою дистрофією Дюшенна (може поєднуватися з гіпертрофічною кардіоміопатією і псевдоінфарктнимі прояви на ЕКГ).
- Екзофтальм, фіксована ретракция верхньої повіки і тремор харак терни для гіпертиреозу (в поєднанні з надшлуночкові тахіаріт міямі, недостатністю кровообігу з високим серцевим ви кинули).
- Сухі та ламке волосся, випадання латеральних ділянок брів, набряки повік, апатичний особа, потовщення шкіри характерні для гіпотиреозу (перикардит, ішемічна хвороба серця).
- Диференційований ціаноз (пальці рук мають звичайну забарвлення, а пальці ніг ціанотичні) і потовщення кінцевих фаланг пальців характерні для вроджених вад серця зі скиданням крові справа наліво (незарощення артеріальної протоки) або коарктації аорти. При огляді шкірних покривів можна виявити наступні зміни.
- Блідість може бути ознакою серцевої недостатності внаслідок її віє зменшення серцевого викиду. Шкіра при цьому зазвичай холодна. При анеміях також можна спостерігати блідість, проте шкіра при цьому тепла на дотик, що відображає збільшення серцевого викиду.
- Почервоніння шкіри - ознака вазодилатації, який спостерігається при багатьох станах (гіпертиреоз, захворювання печінки, підвищення температури тіла), проте особливу настороженість повинні викликати раптові припливи крові з можливим набряком м'яких тканин обличчя на
тлі красноватопурпурной забарвлення різних відтінків.
Такі прояви свідчать про карциноїдних синдромі (частіше при пухлинах кишечнику) і можуть поєднуватися з трикуспидальная або легеневим стенозом.
- Ціаноз (синюшне забарвлення шкіри) може бути центральним і периферичним. При центральному ціанозі, який носить диффуз ний характер, слід думати про важкі вроджені пороки серця, масивної тромбоемболії легеневої артерії. причинами перифери
чеського цианоза в області нігтьових лож, кінчика носа, щік, мочок вух служать вазоконстрикция і уповільнення кровотоку внаслідок ви вираженої серцевої недостатності. Ділянки шкіри з періферічес ким ціанозом зазвичай холодні на дотик. Комбінацію ознак центрального і периферичного ціанозу спостерігають при декомпенсі рованном легеневому серце з поганим прогнозом.
- Грязноватобронзовий колір шкіри спостерігають при гемохроматозі (захворювання нерідко ускладнюється цукровим діабетом і кардіоміопатією рестриктивно типу). При огляді голови і обличчя звертають на себе увагу такі характерні особливості.
- Стурбований, стривожене вираз обличчя з потом або гримасою болю може бути ознакою жізнеугрожающего стану (інфаркт міокарда, аневризма аорти, тромбоемболія
легеневої артерії).
- цианотичное рум'янець щік (facies mitralis) і ціаноз губ зустрічаються при мітральному стенозі або лёгочноартеріальной гіпертензії.
- При поліцитемії, яка нерідко призводить до розвитку судинних тромбозів і артеріальній гіпертензії, може спостерігатися цегляно червоне забарвлення особи.
- івательних руху голови синхронно серцевим скорочень (симптом де Мюссе) спостерігаються при вираженій аортальной чорнозем гітаціі.
- Коса або глибока діагональна складка на мочці вуха (складка Фран ка, лінія Хортона) свідчить про атеросклеротичному вражений ванні коронарних артерій.
- Ксантелазми (жовтуваті виступаючі плями на шкірі вік) свідок ствуют про гіперхолестеринемії лише в осіб молодше 50 років.
- «Обличчя ельфа» (маленький підборіддя, неправильно сформовані зуби, відкритий рот, широко розставлені очі, отвисшие щоки) зустрічається при важкому природженому стенозі клапана легеневої артерії.
- Дуга рогівки (широкий ободок, що починається знизу і розташований так, що між дугою і склерою видно смужка пигментированной райдужки) свідчить про гіперхолестеринемії.
- Ущільнення і натяг шкіри навколо рота, розсіяні телеангіектазії, ділянки гіпо- або гіперпігментації характерні для системної склеродермії (поєднується з легеневої гіпертензією, перикардитом, міокардитом). При огляді кінцівок можна зустріти такі зміни.
- Зміни кінцевих фаланг пальців за типом «барабанних паличок». Щоб продемонструвати їх наявність, просять хворого скласти докупи 2 нігтьові пластинки однойменних пальців рук. Помітне в нормі простір між ними у вигляді ромба при симптомі «барабанних паличок» зникає. Серед основних причин цього симптому - захворювання легень (рак легені, хронічні гнійні інфекції, фіброзуючий альвеоліт, пневмоконіози), хвороби серця (вроджені вади зі скиданням крові справа наліво, підгострий ендокардит), інші захворювання (цироз печінки, неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона, целіакія).
- Вузлики Ослера (хворобливі освіти розміром з горошину, розташовані на шкірі кінчиків пальців, долонь і підошов) і плями Джейнуея (безболісні ерітематозногеморрагіческіе ураження долонь і підошов) спостерігаються при підгострому ендокардиті (у невеликої частини пацієнтів).
- Набряки нижніх кінцівок нерідко розвиваються при застійної серцевої недостатності. Для їх виявлення слід щільно притиснути шкіру до прилеглої кістки (наприклад, в області передньої поверхні великогомілкової кістки) трьома злегка розставленими пальцями на 10 с, а потім провести пальцем по місцю стиснення. Шкірна ямка, утворивши
шаяся на місці стиснення і розгладжує довше 40 с, свидетельст яття про наявність набряків серцевого етіології.
Серед основних причин двосторонніх набряків нижніх кінцівок виділяють хронічну серцеву недостатність, гипоальбуминемию, хронічну венозну
недостатність, передменструальний синдром, идиопатические набряки. Лікаря амбулаторної ланки має насторожити раптове розвиток одностороннього набряку нижньої кінцівки, що супроводжується хворобливістю при пальпації, що може свідчити про тромбоз глибоких вен. Огляд грудної клітки і живота допомагає виявити такі порушення.
- Воронкоподібна грудна клітка ( «груди шевця») нерідко зустрічається при різних генетичних порушеннях (синдром Марфана) і може поєднуватися з аневризмою аорти або легеневої артерії; міксома тозние переродженням мітрального і аортального клапанів з регургітацією; дефектом міжшлуночкової перегородки.
- Важкий кифосколиоз протягом тривалого часу призводить до розвитку хронічного легеневого серця.
- Вибуханіе передньої грудної стінки в області серця характерні для дефектів міжпередсердної і міжшлуночкової перегородок.
- Пульсуючий видимий верхівковий поштовх свідчить про гіпертрофії лівого шлуночка, хоча і може зустрічатися у молодих людей з тонкою грудною стінкою.
- Видима пульсація в третьому міжреберному проміжку зліва або другому міжреберному проміжку справа вказує відповідно на розширення легеневої артерії або аорти.
- Асцит характерний для правошлуночкової або бівентрікулярной серцевої недостатності.