Studies show high efficiency and favorable profile of safety of azitromicin during the treatment of intestinal infections, chronic infections of the respiratory tract, cough and whooping cough in children, with khlamidya infection of newborns, acne disease in adolescents and persons of young age.
Рецидивуючі інфекції дихальних шляхів
Традиційно вважалося, що більшість випадків так званих гострих респіраторних захворювань (ГРЗ), гострого бронхіту і ларинготрахеита викликані вірусами і не вимагають призначення антибіотиків. Однак останнім часом з'являється все більше інформації про роль бактеріальних збудників (таких як Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae) в етіології подібних інфекцій, особливо у осіб молодого віку без супутньої патології [3, 4] і у дітей [5]. Так, частота інфекції, викликаної C. pneumoniae і M. pneumoniae. при гострих респіраторних інфекціях становить, в середньому, до 10% у внеепідеміческій період і може досягати 25-50% під час епідемічних спалахів [3]. Безсумнівно, препаратами вибору при лікуванні інфекцій, імовірно викликаних «атиповими» збудниками (хламідії і мікоплазми), є макроліди.
В іншому дослідженні, в якому брало участь 1706 дітей у віці від 6 місяців до 14 років з рецидивуючими інфекціями дихальних шляхів (≥ 8 епізодів ГРЗ на рік, якщо вік дитини <3 лет и ≥ 6 эпизодов в год, если возраст ребенка ≥ 3 лет), было показано, что, независимо от возраста и клинического диагноза, назначение макролидов пациентам с рецидивирующими инфекциями дыхательных путей приводило к статистически более выраженной и краткосрочной, и долговременной клинической эффективности терапии по сравнению с бета-лактамами (p <0,0001) или назначением только симптоматической терапии (p <0,0001) [5].
Тривалий кашель і коклюш
Тривалий кашель - одна з найчастіших причин звернень до лікарів-педіатрів, найбільш імовірною причиною якого може бути коклюш. Захворюваність на кашлюк залишається на високому рівні, незважаючи на наявність ефективної і безпечної вакцини. Серологически підтверджена інфекція Bordetella pertussis виявляється в 37% випадків кашлю, що триває більше 2 тижнів після перенесеного ГРЗ [12]. Ще у 12,9% дітей з тривалим кашлем була виявлена інфекція M. pneumoniae [12]. Таким чином, приблизно в половині випадків тривалого кашлю, обумовленого інфекційними причинами, є показання для призначення антибактеріальних препаратів (АБП) з групи макролідів.
Препаратом вибору при лікуванні і постекспозіціонной профілактиці коклюшу вважається еритроміцин, який призначається на протязі 14 днів [13]. Проте, не дивлячись на ефективність терапії еритроміцином, необхідність застосування 4 рази на добу і досить висока частота виникнення небажаних лікарських реакцій з боку шлунково-кишкового тракту були причиною низької комплаентности рекомендованого 14-денного курсу [14]. В останні десятиліття в дослідженнях in vitro була продемонстрована активність азитроміцину щодо B. pertussis. а в клінічних дослідженнях підтверджена ефективність даного препарату (таблиця).
Згідно з результатами Кокрановского систематичного огляду по застосуванню АБП для лікування і профілактики кашлюку, що включав 12 рандомізованих контрольованих досліджень (загальна кількість учасників 1720), 3-денний курс терапії азитроміцином не поступалася за ефективністю 14-денного курсу лікування еритроміцином по клінічної та мікробіологічної ефективності, а також частоті виникнення мікробіологічних рецидивів інфекції [13]. В даний час азитроміцин включений в рекомендації Центрів по контролю і профілактиці захворювань США (англ. Centers for Disease Control and Prevention, CDC) з лікування коклюшу. Його необхідно призначати дітям до 6 місяців в дозі 10 мг / кг один раз на добу протягом 5 днів; дітям старше 6 місяців - 10 мг / кг в перший день (але не більше 500 мг), далі по 5 мг / кг (2-5-й дні терапії) [14].
Хвороба котячої подряпини
Хвороба котячої подряпини вперше була описана в 1931 р проте її збудник, Bartonella henselae. був ідентифікований тільки в 1983 р що пов'язано зі значними труднощами при культивуванні даного патогена [15]. Захворювання поширене повсюдно і найчастіше вражає дітей і молодих осіб, однак може зустрічатися і у дорослих пацієнтів. Типові прояви у осіб без імунодефіциту включають виникнення через 3-10 днів на місці пошкодження, нанесеного тваринам, червоно-коричневої безболісної папули. Через 1-3 тижні розвивається одностороння регіонарна лімфаденопатія. Захворювання повільно прогресує. Стан пацієнтів, як правило, задовільний, спостерігаються легкі неспецифічні прояви, такі як загальне нездужання, втрата апетиту, болю в животі, а також м'язові або суглобові болі. У 25% випадків захворювання протікає безсимптомно. Діагноз встановлюється на підставі даних анамнезу (контакт з кішками і наявність подряпин) і серологічного дослідження - визначення антитіл класу IgG до B. henselae в титрі більше 1: 256. Тривалість інфекційного процесу зазвичай не перевищує 6 місяців [15].
Незважаючи на те, що хвороба котячої подряпини у людей зі збереженим імунітетом схильна до самолікування і без терапії одужання настає через 2-3 місяці, було показано прискорене дозвіл лимфаденопатии (протягом 1 місяця) при лікуванні коротким курсом азитроміцину [16-18]. У дітей азитроміцин призначається протягом 5 днів в дозі 10 мг / кг в перший день, а в наступні 4 дні по 5 мг / кг [18, 19].
Необхідно відзначити, що до числа інших антибактеріальних препаратів, потенційно активних щодо B. henselae. відносяться рифампіцин, доксициклін, гентаміцин, ко-тримоксазол і ципрофлоксацин (монотерапія або комбінація двох препаратів) [15, 20]. Частина з них не дозволена для застосування в педіатрії, інші характеризуються несприятливим профілем безпеки, тому при лікуванні дітей доцільно віддавати перевагу азитроміцину [21].
Обмежені можливості антибактеріальної терапії кишкових інфекцій у дітей та зростання резистентності збудників до АБП диктують необхідність пошуку нових підходів до терапії шигеллезов у дітей [22]. Одним з нових напрямків є вивчення ефективності азитроміцину при даній нозологічної формі, що базується на фармакокінетичних і фармакодинамічних даних і клінічному досвіді застосування азитроміцину у дорослих [23, 24]. Проведено і перші успішні клінічні дослідження його ефективності при шигеллезах у дітей.
Таким чином, результати описаних досліджень демонструють клінічну і мікробіологічну ефективність азитроміцину при шигеллезах у дітей. Простий режим дозування, швидкі темпи клінічного поліпшення і достатній рівень ерадикації шигелл, найбільш ймовірно обумовлений високими внутрішньоклітинними концентраціями азитроміцину, є підставою до проведення подальших досліджень, спрямованих на підтвердження правильності даної терапевтичної стратегії.
Хламідійна інфекція у новонароджених
Chlamydia trachomatis є найпоширенішим в США збудником мікробних інфекцій, що передаються статевим шляхом. Перинатальна передача C. trachomatis відбувається зазвичай при природних пологах, але інфекція може мати і вторинний характер, виникаючи в результаті пошкодження оболонок плода, прямий контамінації носоглотки і легень новонародженого. Описані випадки хламідійної інфекції у новонароджених після кесаревого розтину. У 35-50% новонароджених, матері яких інфіковані хламідіями, розвивається кон'юнктивіт і у 11-20% - пневмонія. Хламідійна інфекція є найбільш часту причину неонатального кон'юнктивіту, що розвивається між 5-м і 12-м днями життя.
Оскільки хламідії розповсюджуються по слізного протоку і в носоглотку, щонайменше, у 33% новонароджених розвивається хламідійна пневмонія. У тих випадках, коли ознаки кон'юнктивіту відсутні, пневмонія розвивається у 11-20% новонароджених від інфікованих і не отримували лікування матерів [27]. C. trachomatis. може також викликати подострую афебрільних пневмонію у дітей у віці 1-3 місяців.
Вугрової хвороба є найбільш поширеною дерматологічної проблемою у підлітків і молодих людей. Протягом останніх десятиліть було доведено, що системне застосування АБП грає основну роль в лікуванні пацієнтів з висипом хворобою, у яких є запальні елементи. У ряді випадків системна антибактеріальна терапія призводить до виникнення побічних ефектів, що вносить свій внесок у зниження комплаентности пацієнтів. З огляду на той факт, що зазвичай призначаються системними антибіотиками при вугрової хвороби є тетрациклін, а дана група АБП характеризується не цілком сприятливим профілем безпеки, доцільним, особливо у підлітків, є пошук більш безпечних для застосування альтернативних АБП. Азитроміцин має протизапальні властивості і запобігає зростання Propionibacterium acnes - основного патогена, залученого в патогенез запального процесу при вугрової хвороби [33].
За даними відкритого багатоцентрового несравнітельного дослідження, виконаного у пацієнтів з II ступенем запальних форм acne vulgaris, застосування азитроміцину в дозі 500 мг на добу протягом 3 послідовних днів на місяць протягом 3 місяців призвело до статистично вірогідного зменшення кількості запальних елементів на різних ділянках особи [ 33].
Окреме відкрите несравнітельное дослідження ефективності азитроміцину було проведено у 52 італійських підлітків із середньотяжким і важкими папуло-пустуллезнимі формами вугрової хвороби. Азитроміцин призначався в дозі 500 мг 3 рази на тиждень протягом 8 тижнів без супутнього місцевого лікування. У 90,4% пацієнтів відзначалося значуще поліпшення (зниження більш ніж на 20% кількості запальних елементів) вже протягом перших 4 тижнів лікування. Всі пацієнти завершили 8-тижневий курс лікування. Максимально виражене очищення шкіри зазначалося до 8 тижнів лікування у 61,5% пацієнтів. Ефект зберігався протягом 4 місяців після завершення прийому азитроміцину. Препарат характеризувався добре переноситься - небажані явища відзначалися лише у 3 пацієнтів (5,6%) [35].
В ході ще одного рандомізованого подвійного сліпого контрольованого клінічного дослідження, проведеного в Ірані, порівнювалася ефективність і безпеку азитроміцину і доксицикліну в лікуванні вугрової хвороби середнього ступеня тяжкості і вивчався вплив віку пацієнта на результати лікування [36]. У дослідженні взяли участь 100 пацієнтів з помірними формами acne vulgaris, які звернулися за амбулаторною допомогою в дерматологическую клініку. Пацієнти були рандомізовані на 2 групи А і D: група А отримувала азитроміцин в дозі 500 мг на добу 4 послідовних дня в місяць протягом 3 послідовних місяців; пацієнти групи D брали доксициклін у дозі 100 мг на добу протягом 3 послідовних місяців. Як виявилося, обидва АБП можна було порівняти з клінічної ефективності та безпеки при помірно виражених формах акне, однак доксициклін був статистично достовірно більш ефективний у пацієнтів у віці старше 18 років [36].
Таким чином, азитроміцин за даними цілого ряду клінічних досліджень продемонстрував високу ефективність і сприятливий профіль безпеки при лікуванні вугрової хвороби у підлітків і осіб молодого віку.
Висновок: Таким чином, Сумамед® (азитроміцин), має високу активність відносно як типових, так і атипових бактеріальних збудників дихальних шляхів, а його фармакокінетичні особливості, дозволяють створювати максимальні концентрації в інфікованих тканинах. Це один з ефективних і найбільш зручних АБП, що застосовуються в амбулаторній практиці. На підставі представлених даних можна зробити висновок про те, що поряд з добре відомими традиційними показаннями до застосування азитроміцину, існує ще цілий ряд перспективних областей для його клінічного використання в педіатрії, що включають досить широкий перелік додаткових клінічних станів, при яких вже отримані достовірні дані про ефективність і безпеки азитроміцину. Все це відкриває нові можливості його використання в респіраторної медицині при рецидивуючих ИДП, тривалому кашлі, хламідійної інфекції у новонароджених, а також вугрової хвороби, хвороби котячої подряпини, кишкових інфекціях.
І. В. Андрєєва, кандидат медичних наук
О. У. Стецюк, кандидат медичних наук
НДІ антимікробної хіміотерапії ГБОУ ВПО СГМА Мінздоровсоцрозвитку Росії, Смоленськ