Теоретичною передумовою неоперативного ведення постраждалих з травмою селезінки послужив феномен спонтанної зупинки кровотечі при невеликих пошкодженнях органу. Подібна тактика спочатку була запропонована в дитячій хірургії та пізніше була екстрапольована на дорослих пацієнтів з абдомінальної травмою. У вітчизняній практиці метод консервативного лікування пацієнтів з ушкодженнями селезінки до теперішнього часу не знайшов широкого поширення.
Основні показання до неоперативне лікування пошкоджень селезінки:
• нормальні гемодинамічні показники при надходженні або після внутрішньовенної інфузії не більше 2 л кристалоїдних розчинів;
• ізольовані множинні або поєднані (з травмою печінки, нирки) пошкодження селезінки;
• відсутність симптомів запалення очеревини;
• вік потерпілого до 55 років.
Поширений гемоперитонеум, необхідність трансфузии великої кількості еритроцитарної маси, похилий вік пацієнта, неможливість швидкого розгортання операційної при необхідності виконання екстреного втручання в процесі динамічного спостереження, а також відмова потерпілого від спостереження або його неможливість служать чинниками високого ризику неоперативного лікування. У цих випадках проводять екстрену лапаротомію. Рішення про вибір консервативної тактики необхідно прийняти протягом перших 4-6 год від моменту надходження пацієнта в клініку. Протягом цього часу уточнюють стан гемодинаміки, необхідність корекції анемії і гіповолемії, наявність супутніх (в тому числі екстраабдомінальний) пошкоджень.
Технологія неоперативного ведення пацієнтів передбачає динамічне спостереження в умовах палати інтенсивної терапії з мониторированием показників гемодинаміки (кожні 6 год), гемоглобіну, гематокриту і проведення контрольної КТ. Призначають строгий постільний режим, проводять корекцію анемії і гіповолемії.
Через 3 доби після початку неоперативного ведення пацієнта з початком ентерального харчування переводять в загальне відділення, де проводять активізацію пацієнта і профілактику венозних тромбоемболічних ускладнень з урахуванням певних до тромбоутворення чинників в процесі неоперативного лікування.
Середній ліжко-день при консервативному лікуванні становить близько 11 діб. Найбільша вірогідність рецидиву кровотечі з пошкодженої селезінки виникає на 7-9-у добу після травми. У 10-20% пацієнтів при прогресуючої анемії, гіпотензії, появі симптомів поєднаних ушкоджень, нерозпізнаних раніше, виникає необхідність оперативного лікування.
Існує спосіб ендоваскулярної емболізації гілок селезінкової артерії для профілактики або лікування кровотечі з пошкодженої пульпи. Однак ефективність цього методу з урахуванням можливих ускладнень (ішемічних ушкоджень підшлункової залози) і негарантованої ефективності потребує додаткового підтвердження.
Мінімально інвазивні хірургічні ВТРУЧАННЯ на пошкодженій селезінки
Проміжне становище між консервативним лікуванням і активної хірургічної тактики займають мінімально інвазивні втручання на пошкодженій селезінці, перш за все, діагностична та лікувальна лапароскопія. Метод дозволяє:
• провести швидку верифікацію гемостазу зі звільненням порожнини очеревини від згустків і рідкої фракції крові (можливий збір для інтраопераційної апаратної реінфузії відмитих еритроцитів);
• при необхідності застосувати один з аплікаційних методів гемостазу або профілактики рецидиву кровотечі;
• виконати раціональне дренування черевної порожнини.
Відомо багато варіантів органозберігаючих втручань на селезінці; робочу методику визначають виходячи з традицій та технічної оснащеності лікувального закладу. Методи хірургічних втручань на пошкодженій селезінці, які не потребують спеціального обладнання, які обираються в залежності від характеру травми і гемодинамічних показників, представлені на рис. 62-12.
Мал. 62-12. Схема вибору характеру втручання на селезінці.
Абдомінальна травма. пошкодження селезінки
При пошкодженнях живота селезінка травмується в 10-30 # 37; спостережень, частіше при закритій травмі. У 70 # 37; випадків одночасно пошкоджуються інші органи черевної порожнини і заочеревинного простору: підшлункова залоза, нирки, кишечник. Механізм травми селезінки - прямий удар в область VIII-XII р.
Пошкодження селезінки і її спонтанні розриви
Травматичні ушкодження селезінки ділять на відкриті # 40; вогнепальні і колото-різані поранення # 41; і закриті # 40; підшкірні # 41 ;.