Поради по догляду
А. В. Астапенко, С. А. Лихачов, Г. В. Забродец
НДІ неврології, нейрохірургії та фізіотерапії, Мінськ, Білорусь
НМП є різноманітні нейрогенні дисфункції нижніх сечових шляхів (МП, уретра) в здійсненні резервуарной, евакуаторної та вентильной функцій. Кордоном між верхніми сечовими шляхами (чашечки, ниркова балія і сечоводи) і нижніми є уретеро-везікальние соустя [4, 6]. В утриманні сечі беруть участь 3 сфінктерних механізму: шийки МП; уретральний Сфінктерних механізм, який у чоловіків представлений м'язової та сполучної тканиною передміхурової частини сечовипускального каналу (МІК), у жінок - 2-3 см проксимальної частини МІК, і істинний зовнішній сфінктер МІК, сформований циркулярним поперечно-смугастими м'язовими волокнами між верхніми і нижніми шарами урогенитальной діафрагми.
Іннервація нижніх сечових шляхів забезпечується парасимпатическим, симпатичним і соматичним відділами нервової системи. Соматична частина представлена волокнами сороміцького нерва, що виходить із S1-2 сегментів і регулює роботу зовнішнього сфінктера МІК. Основна функція сороміцького нерва - утримання сечі при раптовому підвищенні внутріпузирного тиску (при напрузі під час фізичної праці, занять спортом, при кашлі, сміху). Еферентні симпатичні нервові шляхи починаються в клітинах бічних рогів сірої речовини L1-3 сегментів спинного мозку, виходять з спинного мозку в складі передніх корінців, проходять паравертебральні ганглії симпатичного стовбура, ніжнебрижеечное і підчеревне сплетення, в складі подчревного нерва підходять до тазового сплетіння і закінчуються в превертебральних ганглиях дна МП і його стінки [6]. Симпатичні афференти від уретри і МП проходять по волокнах подчревного нерва і замикають рефлекторну дугу не тільки на поперековому рівні, але можуть "перемикатися" в паравертебральних симпатичних гангліях і досягати Th6-7 сегментів спинного мозку, забезпечуючи можливість "обхідними" іннервації нижніх сечових шляхів [9 , 11]. Парасимпатичної відділ іннервації МП представлений сакральним центром сечовипускання на рівні S2-4 сегментів спинного мозку, тазовими нервами і парасимпатичної частиною тазового сплетіння [6, 10].
Тісний зв'язок симпатичних і парасимпатичних структур МП в складі тазового сплетіння, симпатичних і соматичних структур проксимальної частини уретри і потрійна іннервація (переважно - соматична) зовнішнього сфінктера МІК забезпечують реципрокную іннервацію і координованість роботи нижніх сечових шляхів з урахуванням впливу внутрішніх та зовнішніх чинників. Великі компенсаторні можливості і різноманітність клінічних варіантів НМП багато в чому обумовлені багаторівневою системою регуляції діяльності МВС зі своєрідним "дублюванням". На кожному "рівні" може здійснюватися рефлекторна діяльність МП, що забезпечує накопичення і виділення сечі. Умовно можна виділити кілька рівнів регуляції [9]:
- периферичний (інтрамуральні нервові структури, тазове сплетіння, паравертебральні симпатичні ганглії)
- спинальний (люмбо-сакральні вегетативні центри)
- стовбурової (ядра locus coeruleus моста, ретикулярна формація)
- корково-підкоркових (лобові частки, навколоцентральних часточки, гіпоталамус, таламус)
Фізіологічна роль нижніх сечових шляхів полягає в накопиченні і виділенні сечі. У першій фазі у міру надходження сечі в МП утримання сечі здійснюється завдяки адаптації детрузора до розтягування внаслідок придушення активності сакрального центру сечовипускання симпатичної импульсацией з люмбальних центрів, а також підвищенням тонусу замикальних апарату МП внаслідок активації соматичних і симпатичних нервових структур. У міру виснаження адаптації на люмбосакральние рівні підключаються стовбурові і коркові центри [9]. Тиск в МП при зміні обсягу від 0 до фізіологічних меж (у дорослих в середньому 200 - 300 мл) не перевищує в спокої 10-15 сантиметрів водного стовпа (см Н2О). При появі позивів на сечовипускання Внутрішньоміхурове тиск прогресивно збільшується, так як адаптація детрузора виснажується. У момент відкриття шийки МП Внутрішньоміхурове тиск становить 30-50 см Н2О. До моменту спорожнення МП зберігається негативний міхурово-уретральний градієнт (70-80 см Н2О), що забезпечує надійне утримання сечі. Момент сечовипускання координується автоматично і триває до спустошення МП. Довільне скорочення м'язів тазового дна після припинення струму сечі рефлекторно призводить детрузор до стану спокою, а активність центру сфінктера МІК, навпаки, зростає [6].
Причини, що викликають нейрогенні дисфункції МП, надзвичайно різноманітні. У дитячому віці найбільш часто НМП розвивається внаслідок нерівномірності темпу розвитку і дозрівання багаторівневих центрів сечовипускання або інших морфофункціональних систем, побічно впливають на функцію МВС (інтенсивність обмінних процесів, рівень статевих гормонів і т. Д.) [7]. Лікуванням даних випадків займається уролог. Невролог зустрічається з НМП при обстеженні хворих з патологією спинного мозку і волокон кінського хвоста. У дітей найбільш частою причиною при цьому є прояви міелодисплазії, родові травми. Спинномозкові грижі (органна форма міелодисплазії) виявляються у 1-2 з 1000 новонароджених. Тканинної порок люмбо-сакрального відділу спинного мозку з порушенням спинномозкової іннервації зустрічається в 10 разів частіше [4]. У дорослих основними неврологічними захворюваннями, що призводять до НМП, є травми, порушення кровообігу, запальні і дегенеративні захворювання головного і спинного мозку, компресія структур дурального мішка пухлиною або внаслідок дегенеративних змін хребта.
Можна виділити ряд основних клінічних положень, важливих з діагностичної та лікувальної точок зору:
Під нормальним міхурним рефлексом мається на увазі завершення фази накопичення і готовність МП до переходу в другу фазу мікціонного (сечовипускального) циклу - спорожнення. МП вважається норморефлекторним, якщо сечовипускання виникає при фізіологічному обсязі наповнення (у дорослих в середньому 200 - 300 мл), гіпорефлекторним - перевищує верхню межу норми, гіперрефлекторним - при меншому обсязі [4]. Поняття рефлекторний (автономний) спинальний МП використовується для характеристики НМП при спінальної патології зазвичай шийно-грудний локалізації з повним порушенням провідності і наявністю спастичного плегии в кінцівках, провідникової анестезією всіх видів чутливості і відсутністю відчуття позиву на сечовипускання.
При гострій спінальної патології (травма, мієліт) протягом першого року захворювання можуть зберігатися явища діашіза (спинального шоку), для якого характерні, незалежно від рівня ураження, мляві паралічі або парези, глибокі порушення чутливості, затримка сечовипускання і дефекації [7, 10 ]. Гостра затримка сечі при виключенні инфравезикальной обструкції характеризується арефлекторностью МП і при регресі явищ діашіза може вказувати на ураження сакральних спінальних центрів і корінців, тазових нервів або сплетення, интрамурального апарату МП. Причиною поразки внеспінальних структур можуть бути операції на малому тазі, інтоксикації різного генезу з можливою наявністю полиневритическому синдрому.
Адаптованим МП при наростанні об'єму сечі вважається тоді, коли Внутрішньоміхурове тиск не має суттєвих відмінностей від норми. При неадаптованих (незаторможенном) МП дезадаптація детрузора проявляється зазвичай підвищенням внутріпузирного опору з виникненням мимовільних (незаторможенном) скорочень детрузора, які не можуть бути придушені вольовим зусиллям. Неадаптованих може бути не тільки гіперрефлекторного, але і нормо-або гіпорефлекторний МП [6].
В даний час для позначення підвищеної скоротливої активності детрузора широко використовується поняття гіперактивність детрузора (ГД). При наявності неврологічних обумовленої причини дисфункції нижніх сечових шляхів ГД позначається як гиперрефлексия детрузора, а при відсутності - як нестабільність [2, 13-18]. Характерним для цих станів є наявність мимовільних скорочень детрузора, при яких хворий з збереженій чутливістю відчуває імперативні позиви на сечовипускання.
Для хворих з ураженням спинного мозку характерні наступні види нетримання сечі (НМ):
- Імперативне (ургентне) НМ.
- Стресовий підтікання сечі під час фізичного напруження з підвищенням внутріабдомінальних тиску при недостатності зовнішнього поперечно-смугастого уретрального сфінктера і м'язів тазового дна (пошкодження сакрального відділу спинного мозку).
- Рефлекторне НМ.
- Парадоксальна ишурия (НМ відперерозтяження МП)
Запропоновано велику кількість класифікацій нейрогенних дисфункцій МП з урахуванням етіологічних, клінічних та лабораторно-діагностичних критеріїв. III Всесоюзним з'їздом урологів в 1984 році прийнята за основу класифікація нейрогенних дисфункцій сечового міхура Н. Е. Савченко та В. А. Мохорта (табл.).
Форми нейрогенних розладів сечовипускання
Тип нейрогенного сечового міхура