Нейробластома, у дітей, стадії, лікування, прогноз, нейробластома заочеревинної області

Попередня ↔ Наступна

Нейробластома- вроджена пухлина, яка розвивається з ембріональних нсйробластов симпатичної нервової системи.
КОД ПО МКБ-10
С47. Злоякісне новоутворення периферичних нервів і вегетативної нервової системи.

Захворюваність нейробластомою становить 6-8 чоловік на 1 млн дитячого населення в рік, або 10 випадків на 1 млн живонароджених. При аутопсії дітей, померлих від інших причин до 3-місячного віку, нейробластоми виявляють в 1 випадку на 259 розтинів.
Типовий вік маніфестації захворювання - близько 2 років. хоча пухлина може бути діагностована починаючи з періоду новонародженості. В 2/3 випадків нейробластом діагностують до 5-річного віку.
Як і для інших вроджених пухлин, для нейробластоми характерне поєднання з вадами розвитку. При цьому пухлини можливі хромосомні аномалії - анеуплоїдія пухлинної ДНК і ампліфікація онкогена N-myc в клітинах пухлини. Анеуплоїдія пухлинної ДНК пов'язана з відносно сприятливим прогнозом, особливо в молодшій віковій групі, в той час як ампліфікація N-myc вказує на поганий прогноз у всіх вікових групах.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Гістологічне будова і гістологічна класифікація
Гістологічний маркер пухлини - виявлення типових «розеток», утворених злоякісними клітинами.
Виділяють п'ять ступенів злоякісності пухлин, що виходять з нервової тканини - чотири злоякісних і одну доброякісну.
Злоякісні форми нейрогенних пухлин (в порядку убування клітинного атипизма):
• недиференційована нейробластома:
• низкодифференцированная нейробластома:
• диференційована нейробластома:
• гангліонейробластома.
Доброякісний варіант нейрогенной пухлини - гангліоневрома.
У вітчизняній практиці поки ще зберігає своє значення традиційна четирёхстепенная градація нейрогенних пухлин по їх злоякісності. При цьому злоякісні форми представлені (у напрямку зниження злоякісності) наступними різновидами нейробластоми:
• симпатогоніома:
• симпатобластома:
• гангліонейробластома.
Доброякісний варіант - гангліоневрома.

Унікальна особливість нейробластоми - здатність в рідкісних випадках спонтанно. а частіше під дією хіміотерапії «дозрівати», перетворюючись з більш злоякісної в менш злоякісну і навіть в доброякісну ганглионеврит. Іноді під час гістологічного дослідження операційного матеріалу в тканини гангліонейробластома виявляють лише 15-20% злоякісних клітин. інша частина пухлини представлена гангліоневроми. Однак навіть така «зріла» гангліонейробластома залишається на злоякісну пухлину, здатної до віддаленого метастазування. і вимагає протипухлинного лікування.

клінічне стадіроваііе

Найбільш вживаним в даний час вважають стадіроваііе нейробластоми по системі INSS.
• Стадія 1 - локалізована пухлина, макроскопически видалена повністю, без або з виявленням пухлинних клітин по лінії резекції. Виявлені іпсилатеральний лімфатичні вузли мікроскопічно не уражені. Безпосередньо прилеглі до пухлини лімфатичні вузли, віддалені разом з первинною пухлиною, можуть бути вражені злоякісними клітинами.
• Стадія 2А - локалізована пухлина, макроскопически видалена не повністю. Іпсилатеральний лімфатичні вузли, які не прилеглі безпосередньо до пухлини, мікроскопічно не уражені злоякісними клітинами.
• Стадія 2В - локалізована пухлина з або без макроскопічно повного видалення. Іпсилатеральний лімфатичні вузли, які не прилеглі безпосередньо до пухлини, мікроскопічно вражені злоякісними клітинами. Збільшені контралатеральні лімфатичні вузли мікроскопічно не уражені пухлиною.
• Стадія 3:
про що не видаляється первинна пухлина, що переходить через середню лінію1; о- локалізована первинна пухлина, що не переходить через середню лінію.
але при ураженні пухлиною контралатеральних лімфатичних вузлів; про пухлину, що розташовується по середній лінії і білатерально проростає в тканини (не видаляється). або з ураженням пухлиною лімфатичних вузлів.
• Стадія 4 - будь-яка первинна пухлина з дисемінацією в віддалені лімфатичні вузли, кістки, кістковий мозок, печінка, шкіру і / або інші органи, за винятком випадків, які підпадають під визначення стадії 4S.
• Стадія 4S - локалізована первинна пухлина (як визначено для стадій 1. 2А, 2В) з дисемінацією. обмеженою шкірою, печінкою і / або кістковим мозком. Дану стадію встановлюють тільки дітям до 1 року, при цьому частка злоякісних клітин в аспіраті кісткового мозку не повинна перевищувати 10% всіх клітинних елементів. Більш масивне ураження оцінюють як стадію 4. Результати MIBG-сцінтіграфін повинні бути негативні у хворих з виявленими метастазами в кістковий мозок.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Нейробластома - пухлина, що синтезує гормони, здатна до секреції катехоламінів - адреналіну, норадреналіну і дофаміну, а також їх метаболітів - ванілінміндальной (VMA) і гомованіліновой (HVA) кислот. У 95% випадків гормональна активність нейробластоми тим більше, чим вище ступінь її злоякісності. Ефекти екскрегіруемих гормонів викликають специфічні клінічні симптоми нейробластоми - кризи підвищення артеріального
1 Середню лінію визначають по хребетного стовпа. Пухлини, що виникають на одній стороні і визначаються як перетинають середню лінію, повинні проростати на протилежну сторону, огинаючи хребетний стовп.
тиску, діарею, пітливість, емоційну лабільність, періодичний субфебрилітет і тл.
Нейробластома розвивається в місцях локалізації гангліїв симпатичної нервової системи, розташованих по обидві сторони хребта вздовж осі тіла і з мозкового шару надниркових залоз, при цьому локалізація нейробластоми в надниркових залозах відображає спільність ембріогенезу клітин гангліїв симпатичної нервової системи і хромаффіноцітов мозкового шару надниркових залоз.
Частота різних локалізацій нейробластоми представлена в табл.
Частота локалізацій нейробластоми
Локалізація Частота,%
Наднирник 30
Паравертебральне заочеревинного простору 30
Заднє середостіння 15
Область тазу 6
Область шиї 2
Інші локалізації 17
Як видно з наведених вище даних. найбільш часто нейрогенні пухлини виходять з надниркової залози. паравертебрального заочеревинного простору і заднього середостіння. При локалізації в області шиї першою ознакою пухлини можуть бути синдром Бернара-Хорнера і опсоклонус-міоклонус. або синдром «танцюючих очей». Останній являє собою гиперкинез очних яблук у вигляді співдружню
швидких, нерегулярних, нерівномірних за амплітудою рухів, що відбуваються зазвичай в горизонтальній площині, найбільш виражених на початку фіксації погляду. Вважають, що в основі опсоклонуса-міоклонусу лежить імунологічний механізм. У пацієнтів з опсоклонусом-міоклонусом виявляють, як правило, пухлини низького ступеня злоякісності і відносно сприятливий прогноз. Опсоклонус-міоклонус часто поєднується з неврологічними розладами, включаючи затримку психомоторного розвитку.

Шляхи метастазування нейробластоми

Для нейробластоми характерні гематогенний (в легені, кістковий мозок, кістки, печінку, інші органи та тканини) і лімфогенний шляхи метастазування. При локалізації в задньому середостінні і заочеревинному просторі в частині випадків відбувається проростання пухлини через міжхребцеві отвори в хребетний канал, що призводить до компресії спинного мозку з розвитком парезу кінцівок і порушення функцій тазових органів. Іноді параліч буває першою ознакою захворювання. У ряді випадків розвиваються торакоабдомінальної пухлини - з паравертебральним проростанням нейробластоми з заочеревинного простору в середостіння або навпаки.

нейробластоми залежить від локалізації і поширеності пухлини, ступеня її злоякісності і пухлинної інтоксикації. Нудность своєчасної діагностики нейробластоми полягає в наявності у цього захворювання великої кількості масок.

Маска Подібні симптоми
«Риніт» Збільшення живота, деформація грудної клітки, інтоксикація, зниження апетиту, втрата маси тіла, пітливість
«Кишкова інфекція», «гастроентероколіт», • панкреатит »Діарея і блювота, інтоксикація, гіпертермія, втрата маси тіла
• Вегетативно-судинна дистонія по симпатическому типу »Гіпертермія, кризи підвищення артеріального тиску. тахікардія, сухість шкірних покривів, емоційна лабільність
• Бронхіальна астма », • бронхіт», »ГРВІ», • пневмонія »Напади задишки, хрипи в легенях
• Менінгіт *, «церебральний параліч» Паралічі кінцівок, порушення функцій тазових органів

ДІАГНОСТИКА

Диференціальна діагностика нейробластоми

При диференціальної діагностики нейробластоми заочеревинного простору слід звертати увагу на такі відрізняють її від нефробластоми ознаки, які виявляються при екскреторної урографії, як збереження контрастувало чашечно-мискової системи, відтискування нирки об'ємним утворенням, відтискування сечоводу пухлинних освітою, відсутність зв'язку з ним нирки і в частині випадків - видима межа між ниркою і пухлинних освітою.

Сучасне комплексне лікування нейробластоми включає хіміотерапію, променеву терапію на область первинної пухлини і метастазів і хірургічне видалення первинної пухлини і метастазів в разі їх резектабельності.
При маніфестації клінічної картини нейробластоми з неврологічних розладів (нижній млявий парапарез, порушення функцій тазових органів) необхідною є якнайшвидша декомпресія спинного мозку, оскільки через кілька тижнів після прояву неврологічних симптомів відбуваються незворотні зміни в спинному мозку, і відновлення втрачених нервових функцій виявляється неможливим. Існують дві різні стратегії щодо декомпресії спинного мозку. Одна з них передбачає якнайшвидше виконання ламінектомії з видаленням компонента пухлини з вертебрального каналу, при цьому на підставі гістологічного дослідження операційного матеріалу підтверджують діагноз нейробластоми. Недолік хірургічного методу декомпресії - ризик травматизації спинного мозку, нестабільності хребта, розвитку кіфосколіозу. Альтернативна стратегія полягає в біопсії / удалеііі основного компонента пухлини і проведенні, при наявності морфологічного

підтвердження діагнозу нейробластоми, курсу хіміотерапії з метою досягнення регресії інтравертебрального компонента пухлини і відновлення функцій нижніх кінцівок і тазових органів. При цьому, однак, декомпресія за допомогою хіміотерапії може виявитися неефективною в разі індивідуальної резистентності пухлини до цитостатиків.
При локалізації нейробластоми в області заднього верхнього середостіння виконують передньо- або задньобокову торакотомию, в разі локалізації в забрюшіі-ном просторі - серединну лапаротомію з можливими додатковими розрізами. При локалізації пухлини в наднирнику в частині випадків більш зручним доступом буває поперечна лапаротомія. Нейробластом пресакральної області видаляють з промежинного або черевно-промежинна доступу.
При видаленні нейробластоми необхідно звертати увагу на «ніжки» пухлини - тяжі, що йдуть від неї в напрямку міжхребцевих отворів. «Ніжки» необхідно виділити і видалити якомога дистальніше від пухлини. Легеневі метастази нейробластоми при їх резектабельності видаляють з торакотоміческого або стсрнотоміческого доступу.
У випадках видаляються пухлин правильною тактикою, що забезпечує успішний результат, буде проведення радикальної химиолучевой терапії та виконання операції в обсязі субтотальної резекції або розширеної біопсії.
При нейробластомі поліхіміотерапію проводять з використанням таких хіміопрепаратів. як вінкристин. циклофосфамід, ифосфамид, цисплатин, карбоплатин, етопозид. доксорубіцин. дакарбазін. При рецидивах нейробластоми, метастазировании пухлини в кістки і кістковий мозок, наявності ампліфікації гена NMYC пацієнтам призначають високодозну хіміотерапію з трансплантацією кісткового мозку.