Глава 4 ОСНОВНІ НЕІНФЕКЦІЙНІ УРАЖЕННЯ наступним і МОЖЛИВА РОЛЬ БІОЛОГІЧНИХ ЗБУДНИКІВ ДЛЯ ЇХ РОЗВИТКУ
У цій роботі ми дуже коротко зупиняємося лише на деяких найбільш частих патологічних процесах, морфологічні прояви яких необхідно враховувати проводячи диференціальну діагностику з інфекційною патологією.
Найважливіше місце в патології вагітності належить її невиношування. Невиношування вагітності - поліетіологічно. У певному числі випадків воно пов'язане з генетичними причинами. Виявлено, що 10-15% яйцеклітин генетично взагалі не може імлантіроваться. Є дані, що сумарні репродуктивні втрати, огороджувальні людську популяцію від народження дітей з каліцтвами, складають приблизно 50% по відношенню до числа зачать. Понад 95% плодів з мутаціями закінчуються спонтанними ранніми викиднями і лише менше 5% плодів з абераціями хромосом доживають до перинатального періоду.
З віком батьків (особливо матері) число аномалій розвитку плода збільшується. У жінок зі звичним невиношуванням структурні аномалії каріотипу виявляються в 10 разів частіше, ніж у жінок з нормально перебігом вагітності.
Існують численні дослідження, що стосуються ролі ендокринної патології матері в невиношування вагітності. Причини описуваних при ній гіпоестрогенемії, гіперандрогенемії, гіпопрогестеронеміі часто залишаються неясними. Разом з тим, наявні дані дозволяють припустити, що принаймні в частині випадків порушення ендокринного гомеостазу у вагітної жінки може бути пов'язано з латентно протікають інфекційними процесами.
Певну роль в невиношування грають несумісність плода і матері по Rh і АВО.
Останнім часом в літературі з'явилася значна кількість робіт в яких невиношування вагітності пов'язують з різноманітною інфекційною патологією. Механізми передчасних пологів при різноманітної інфекційної патології були описані вище.
Пізні гестози займають серед причин перинатальної смертності досить значне місце. Є дані, що при легких формах пізнього токсикозу перинатальна смертність коливається від 7,7% до 24%, а при важких вона може досягати 44,4-50%. Як причина антенатальної загибелі плоду ця патологія становить 12,7%.
Причини і патогенез пізніх гестозів у даний час остаточно не встановлені. Однак не викликає сумніву, що судинні розлади матері і імунологічна несумісність матері і плоду, а також ферментативна дисфункція плаценти відіграють значну роль серед можливих причин пізнього гестозу. Не можна виключити також прямої або непрямої (через дисгормональні порушення) ролі інфекційної патології матері як для виникнення гестозу, так для його несприятливого перебігу.
В основі змін плаценти при пізніх гестозах лежать порушення інволютивно-дистрофічного і циркуляторного характеру. При легких і середньо формах токсикозу в плаценті доношеної плоду виражені компенсаторно-пристосувальні реакції переважно в периферичних ділянках плацентарного диска. Характерно тісне розташування термінальних ворсин, що містять велику кількість великих синцитіальних вузлів, частина з яких не функціонує (обизвествлени). Поряд з цим в ворсин спостерігається гіперплазія капілярів і збільшення СКМ.
При довгостроково поточних важких токсикозах спостерігається диссоциированное дозрівання ворсинчатого хоріона, з'являються слабо васкуляризовані ворсини. Характерним є також ураження судинного русла з вираженими інволютивно-дистрофічними змінами і склероз ворсин. Такі зміни свідчать про виснаження компенсаторних реакцій органу і його хронічній недостатності. Все це в залежності від ступеня токсикозу веде до різкої зміни активності ферментів, синтезу екстрацелюлярний і структурних білків, а також зниження енергетичного обміну в органі. В епітелії амніону відбувається зниження вмісту РНК. Зниження концентрації гликозамингликанов відзначається в базальній мембрані і стромі ворсин (Федорова М. В. Калашникова Є. П. 1986).
В амніотичній епітелії більше, ніж в інших структурах плаценти, знижується концентрація окислювально-відновних ферментів, сукцинатдегідрогенази, цитохромоксидази, ферментів системи НАД. У плаценті збільшується число інфарктів, видно старі тромби в межворсінчатом просторі. У решти незміненими ділянках СТ спостерігається слабо виражена базофильная зернистість, і відзначається достовірне підвищення основних і кислих білків, що відображають компенсаторний синтез їх незміненими клітинами.
Ця спроба компенсації чітко простежується при ЕМ. Поряд з ділянками некрозу СТ, в ньому спостерігається підвищення числа секреторних гранул, збільшення кількості мітохондрій і тілець Гольджі. Повсюдно відзначаються піноцитозні везикули, шорсткий ретикулум розширено і містить зернистий матеріал.
Таким чином, при пізніх гестозах альтеративні клітинні зміни і порушення мікроциркуляторного русла в термінальних ворсин плаценти поєднуються з розвитком компенсаторнопріспособітельних реакцій з гіперваскуляризація ворсин. Це створює можливість нормального розвитку плода і народження його в строк.
Необхідно також підкреслити, що на нашому матеріалі при пізніх гестозах практично у всіх спостереженнях в посліді закономірно визначалися морфологічні ознаки різноманітної інфекційної патології.
Переношування вагітності досить часто зустрічається в акушерської патології. Етіологія і патогенез його вивчені недостатньо. Переношуванню вагітності сприяє різноманітна патологія, в тому числі і інфекційна, яка призводить до ендокринних порушень і змін в нервово-м'язового апарату статевої сфери матері. Фактором ризику переношування є також і пізні гестози.
У патогенезі розвитку переношеної вагітності важливе значення має порушення нормального механізму настання пологів. Морфологічні зміни при переношеної вагітності в плаценті є неспецифічними і характеризуються склерозом строми ворсин і судин, надмірним відкладенням фібриноїдних мас в межворсінчатих просторах і стромі ворсин, облітерацією судин. Спостерігаються також інфаркти, дистрофічні зміни СТ і децидуальної клітин. Всі ці зміни можуть бути пов'язані з ДВС-синдромом, який є первинним в тих патологічних процесах, які виникають при переношеної вагітності.
У той же час в плаценті відзначаються компенсаторні ознаки - освіту молодих ворсин, гіперплазія капілярів ворсин, велике число дрібних, тісно розташованих кінцевих ворсин з утворенням СКМ.
Описані морфофункціональні зміни в плаценті при переношеної вагітності ведуть до порушення її обмінної функції. Зокрема, зменшується перехід кисню і поживних речовин від матері до плоду, збільшується накопичення в організмі плода продуктів метаболізму. Надалі вони можуть відігравати основну роль у зміні гормонального фону в системі мати - плацента - плід, стану плода та пологової діяльності. Ця плацентарна недостатність вдруге веде до порушення обміну речовин у плода, а останнім знову відбивається на функції посліду, створюючи при цьому замкнуте коло патологічних процесів.
Не маючи в рамках цієї роботи можливості детально обговорювати надзвичайно складну і вельми актуальну проблему етіології та патогенезу цукрового діабету відзначимо лише, що серед неспадкових форм цього захворювання найважливіша роль в даний час визнається за різними вірусами, насамперед сімейства Коксакі. При цукровому діабеті в посліді відзначається різноманітність змін. При компенсованому інсулін-залежному цукровому діабеті - плацента великої маси, характерні дистрофічні зміни ворсинчатого хоріона, диссоциированное дозрівання ворсин, який поєднується з компенсаторною гіперплазією капілярів.
При декомпенсованому діабеті плацента малих розмірів, характерна дифузна незрілість ворсин, некроз трофобласта. Строма термінальних ворсин пухка, капіляри розташовані центрально, СКМ нечисленні, потовщені. В судинах і стромі ворсин визначаються осередки екстрамедулярного кровотворення. Поряд з цим виявляється склероз строми ворсин судин, як великих, так і дрібних, плазматичне просочування стінок дрібних судин. Ця форма супроводжується вираженою плацентарної недостатністю. Плоди народжуються з ознаками діабетичної фетопатії, нерідкі випадки антенатальної загибелі плоду.
Вважають, що набряк строми ворсин є результатом накопичення в ворсин глікогену. Стінки артеріол в плаценті при діабеті значно потовщені, частиною просвіт їх облітерірован. У таких ворсин мережу капілярів розвинена менш інтенсивно, ніж у нормальної плаценті, і значно менше виражені СКМ. Ці зміни плаценти призводять до порушення енергетичного обміну глікогену. Підвищення концентрації глікогену в плаценті веде до ацидозу, накопичення набряклої рідини в стромі ворсин, а також продуктів білкового синтезу.
Ще на початку 60-х років 20 століття висловлювалися припущення, що патологічний процес в плаценті при діабеті, ймовірно, пов'язаний з аутоімунним процесом - наявністю антитіл до інсуліну і фіксацією нейтральних комплексів інсулін-антитіло тканинами плаценти. Це веде до порушень у судинній системі.
Основним проявом патологічного процесу при гемолітичної хвороби є плодово-плацентарний набряк. Плацента, як правило велика, бліда. Мікроскопічно в ній спостерігаються ворсини великого діаметру, що не відповідають терміну вагітності, межворсінчатое простір виявляється звуженим. Хоріальний епітелій двошаровий, в ньому зберігаються клітини Лангханса. В СТ ядра розташовані рівномірно, число синцитіальних вузлів і судинних мембран значно знижено.
При ЕМ відзначається значна вакуолізація СТ, в тому числі і його мітохондрій. Строма ворсини набрякла, в ній міститься велика кількість клітин Гофбаеура і фібробластів. Цитоплазма їх містить велику кількість включень з ліпідами, гликогеном, пігментом. Ендотелій капілярів ворсин набряклий. Судини ворсин розширені, заповнені еритроцитами, серед яких видно велике число еритробластів. Осередки кровотворення в ворсин також містять незрілі еритроцити на різних стадіях розвитку.
Зміни в плаценті при даному синдромі ведуть до зниження споживання плодом кисню (через розпад еритроцитів і їх незрілості), збільшення ацидозу. В результаті тривалого гемолізу розвивається набряк органів плода і плаценти, посилення проникності судинного русла ворсин. Тканинне дихання зсувається в бік анаеробного гліколізу. Плацента починає використовувати дихальну систему тільки для потреб власного обміну, що ще більше пригнічує надходження кисню до плоду. Накопичуються продукти недоокислених, які в частині випадків призводять до передчасних пологів.
При изосерологической несумісності крові матері і плоду виявляються молоді клітини крові в просвіті судин ворсин, дифузна інфільтрація строми ворсин і базальної пластинки лімфоцитами, дифузна патологічна незрілість ворсинчатого хоріона. Строма ворсин нерідко набрякла, містить велику кількість клітинних стромальних елементів, клітин Гофбауера. Термінальні ворсини розташовані тісно, їх розміри збільшені.
Досить поширеною є і патологія посліду на тлі різноманітної серцево-судинної патології матері. Найчастіше мова йде про вроджені і ревматичних пороках серця. Основне значення для розвитку патології посліду має ступінь порушення периферичного кровообігу. При компенсованій серцево-судинної патології матері плацента великих розмірів і маси з надлишковою васкуляризацией ворсин, великою кількістю СКМ, дистрофічними порушеннями і крововиливами.
При декомпенсованій патології плацента також великих розмірів і маси, типово значне потовщення стінок судин ворсинчатого хоріона з їх плазматичним просочуванням і фібриноїдним некрозом. У ній зазначається тісне розташування і оголеність ворсин, дрібні вогнища некрозу в них, тромбоз межворсінчатого простору і крововиливи.
Останнім часом проводяться досить плідні дослідження присвячені патології посліду при хромосомної патології. Найбільш повні і достовірні відомості щодо структурних змін є лише щодо деяких найбільш частих синдромів. При Триплоїд по X хромосомі зустрічаються великі, безформні недостатньо розгалужені ворсини з Гідропічна зміненої (але без перетворення в кісту) стромой, майже не містять судини. В стромі ворсин поодинокі инвагинации трофобластичних клітин. У місцях розгалуження ворсин визначаються гірляндоподобную і пальцеподібні вирости. На поверхні частково незмінений, частково гіперплазований або атрофічний трофобласт.
При моносомии по X хромосомі (каріотип ХО) відзначається нерегулярне розгалуження ворсинчатого дерева з патологічним сусідства великих і малих ворсин. Контур ворсин нерівномірно зігнутий, строма фіброзіроваться, багата клітинами, місцями регресивно змінена. Судини визначаються з працею. Трофобласт частково одно-, частково двошаровий, місцями з трофобластичний нирками.
При трисомії по 21 хромосомі (синдром Дауна) відзначається осередкове порушення розвитку ворсин на ранньому етапі ембріонального періоду. Характерним є поява великих безформних ворсин з пальцевидними або гірляндоподобную виростами в місцях їх розгалуження. Строма з "трофобластнимі інвагінат" і мінімально вираженими судинами. Поверхневий епітелій переважно однорядний.
Обговорюючи проблему діагностики і трактування неспецифічних неінфекційних уражень посліду необхідно пам'ятати, що вони в дуже багатьох випадках поєднуються з різноманітними інфекційними процесами, взаємно впливаючи один на одного, в тому числі і на характер структурних змін.