Нефротичний синдром характеризується головним чином протеїнурією, яка може бути клубочкової, канальцевої і гіперпротеінеміческой.
- Клубочковая протеїнурія розвивається при підвищенні проникності клубочкового фільтра для білків.
- Канальцева - при порушенні реабсорбції білків в проксимальних канальцях.
- Гіперпротеінеміческая - при надлишку білка в крові (легких ланцюгів імуноглобулінів).
Етіологія, патогенез, патологічна анатомія
Нефротичний синдром розвивається тільки при клубочковой протеїнурії. Основними захворюваннями, що призводять до нефротичного синдрому, є:- хвороба мінімальних змін,
- фокально-сегментарний гломерулосклероз,
- мембранозная нефропатія,
- мезангіокапілярний гломерулонефрит,
- діабетичний гломерулосклероз,
- амілоїдоз.
Хвороба мінімальних змін
Хвороба мінімальних змін, або ліпоїдний нефроз, розвивається при дисбалансі між субпопуляциями Т-лімфоцитів. У більшості випадків хвороба виникає без видимих причин (ідіопатичний варіант), рідше - при системних захворюваннях (лімфогранульоматозі, цукровому діабеті. ВІЛ-інфекції, IgA-нефропатії, хвороби Фабрі) і застосуванні ліків (НПЗЗ, рифампіцину, інтерферону α, комплексу декстран-залізо ). Морфологічні зміни виявляють тільки при електронній мікроскопії. Виявляють набряк з дифузним набуханием відростків епітеліальних подоцитів, вакуолі, лізом і збільшене число органел.
Фокально-сегментарний гломерулосклероз
Первинний фокально-сегментарний гломерулосклероз характеризується склерозом і гіаліноз окремих петель клубочка (звідси сегментарний) менш ніж в половині клубочків (фокальний), в більшості випадків буває ідіопатичним, рідше розвивається при ВІЛ-інфекції, героїнізм, лізосомних хворобах накопичення. Вторинний фокально-сегментарний гломерулосклероз розвивається після загибелі частини ниркової паренхіми, що призводить до підвищення внутриклубочкового тиску, при вродженої агенезії нирки; після резекції нирки при туболоінтерстіціальном нефриті, серповидної анемії. При гістологічному дослідженні виявляють злиття ніжок подоцитів і сегментарний склероз клубочків, вузлові і грубозернисті відкладення IgМ і СЗ.
Мембранозна нефропатія
Мембранозна нефропатія характеризується дифузним потовщенням базальних мембран клубочкової капілярів. Причини первинної мембранозной нефропатії невідомі. Вторинна ускладнює перебіг системних захворювань (злоякісних новоутворень, ВКВ, гепатиту В) або розвивається при введенні пеницилламина і препаратів золота. При електронній мікроскопії на ранніх стадіях хвороби виявляють субепітеліальні відкладення з виступами lamina densa між ними. Пізніше відкладення утворюються всередині ГБМ, відбувається дифузне і гранулярне розподіл IgG вздовж неї без клубочкової проліферації, ексудації і некрозу.
мезангіокапілярний гломерулонефрит
Мезангіокапілярний гломерулонефрит буває двох типів, схожих за основними морфологічними ознаками (збільшення числа клітин в мезангії, розширення мезангиального матриксу, двоконтурний і потовщення базальних мембран, дольчатость клубочків) і розрізняються по локалізації та складу відкладень. При I типі відкладення субендотеліальні і мезангіальної, вони містять СЗ, IgG або IgМ. При II типі відкладення містять СЗ, не містять імуноглобулінів і розташовуються усередині мембран. Мезангіокапілярний гломерулонефрит - иммунокомплексное захворювання, яке розвивається при інфекційному ендокардиті, ВІЛ-інфекції, гепатитах В і С, ВКВ і злокачесвенних новоутвореннях (лейкозах і лімфомі).
Основною ознакою нефротичного синдрому є протеїнурія зазвичай більше 2 г / м 2. Протеїнурія обумовлена підвищенням проникності клубочкового фільтра при пошкодженні клубочкової базальної мембрани і фільтраційних щілин між ніжками подоцитів. Наслідком протеїнурії є гіпоальбумінемія, рівень якої залежить від кількості виведеного з сечею альбуміну. Гіпоальбумінемія обумовлена також розпадом реабсорбіровать альбуміну в проксимальних канальцях і порушенням синтезу альбуміну в печінці.
Провідним клінічним ознакою захворювання є набряки, що виникають поволі, поступово наростаючі і досягають нерідко ступеня анасарки з асцитом, гідротораксом і гідроперикард. Але первинне звернення до лікаря може бути пов'язано з вогнищевим набряком через скарги на утруднене дихання (набряк гортані або плевральнийвипіт), загрудинную біль (гидроперикард), розпухлі коліна (гідроартроз), болі в животі (набряк брижі), набухання мошонки.
Набряки зазвичай з'являються вранці на століттях і обличчі і в колінах ближче до вечора після ходіння. У міру прогресування захворювання набряки стають постійними і масивними, що приводять до розтягування шкіри з утворенням блідих атрофічних ділянок - стрий, особливо на животі та стегнах. Патогенез набряків складний. Рідина накопичується головним чином у зв'язку з гипоальбуминемией і зміною співвідношення гідравлічного і онкотичного тиску в капілярах і інтерстиції (старлінговие сили) і підвищенням канальцевої реабсорбції Na і води, обумовленим посиленою секрецією АДГ і активацією ренін-ангіотензінальдостеронового механізму.
Ще один важливий діагностична ознака даного синдрому - гіперліпопротеідемія. Рівні ЛПНЩ і холестерину підвищені у більшості хворих, а ЛПДНЩ і тригліцеридів - у найбільш важких випадках. Але ризик атеросклерозу і ІХС при нефротичному синдромі не доведений. При нефротичному синдромі зазвичай розвиваються порушення згортання крові за рахунок зменшення активності антикоагулянтних і фібринолітичних факторів сироваткових протеїназ. Порушення згортання крові і епізодична гіповолемія створюють ризик ТЕЛА, тромбозу периферичних судин, особливо ниркових вен.
Характерними клінічними симптомами є нездужання, анорексія, збільшення маси тіла, атрофія м'язів, яка може бути замаскована набряком. Залежно від ступеня вироблення у хворих ангіотензину II можливі гіпо-, нормо-або гіпертензивну стан.
ускладнення
Ускладнення розвиваються при тривало існуючому нефротичному синдромі. До них відносяться:- дефіцит поживних речовин, включаючи білкову недостатність, яка виявляється ламкістю волосся і нігтів, затримкою росту, демінералізацією кісток;
- синдром недостатності калію;
- міопатія;
- зниженняметаболізму.
У зв'язку з втратою імуноглобулінів нерідко розвиваються інфекційні захворювання. Артеріальна гіпертензія може ускладнитися ураженням серця і головного мозку. Але можливий розвиток ортостатичної гіпотензії і гіповолемічного шоку, іноді з фатальним результатом.
діагностика
Аналіз сечі виявляє значну протеїнурію з екскрецією 3,5 г і більше білка в добу. У сечовому осаді виявляють зазвичай гіалінові, воскоподібні, зернисті і епітеліальноклеточние циліндри. Протеїнурія при гломерулонефриті може поєднуватися з гематурією і лейкоцитурією.
Порушення згортання крові обумовлено виведенням IX, XII і тромболітичні факторів (урокінази і антитромбіну III) з сечею і підвищенням вмісту фактора VIII, фібриногену і тромбоцитів в сироватці. Втрата з сечею трансферину призводить до розвитку микроцитарной анемії. Для нефротичного синдрому характерно збільшення в сироватці загального холестерину, тригліцеридів, вільного і естеріфіцірованний холестерину і фосфатів. Різко підвищена концентрація ліпідів поєднується з вираженою гипоальбуминемией.
Діагноз грунтується на клінічних проявах і лабораторних дослідженнях. Однак остаточний діагноз ставиться тільки після гістологічного та електронно-мікроскопічного дослідження біоптатів нирки.
Диференціальний діагноз:- В першу чергу проводиться між первинним нефротичним синдромом, для якого характерні важка протеїнурія, виражені біохімічні зміни сироватки і порівняно пізній розвиток ниркової недостатності, і вторинним нефротичним синдромом, при якому ниркова недостатність є вже до початку нефротичного синдрому або розвивається незабаром після цього.
- Хвороба мінімальних змін зустрічається частіше у дітей і характеризується гіпертензією і азотемією.
- Мембранозно-проліферативний гломерулонефрит також розвивається головним чином у дітей (60-80% випадків), протікає з макрогематурией, азотемією і артеріальною гіпертензією.
- Мезангіокапілярний гломерулонефрит виявляється частіше у дорослих хворих (75%), протікає з мікрогематурією в 20% і гіпертензією в 35% випадків.
Перебіг і прогноз
Перебіг нефротичного синдрому тривалий, прогноз залежить від етіології. Більш благополучний прогноз при захворюваннях, що піддаються лікуванню кортикостероїдами. Деякі з них, наприклад мезангіокапілярний гломерулонефрит, можуть проходити самостійно через 5-8 років. При хвороби мінімальних змін прогноз у 90% дітей і дорослих хороший. Рецидиви у них виникають часто, але піддаються лікуванню, і ниркова недостатність зазвичай не розвивається.
Мембранозна нефропатія протікає повільно, поступово прогресує до ниркової недостатності у 50% хворих протягом 15-20 років, у 50% можуть зберігатися протеїнурія або нефротичний синдром без порушення функції нирок. Найважче протікають фокально-сегментарний гломерулосклероз і мезангіокапілярний гломерулонефрит, при яких майже у половини хворих розвивається хронічна ниркова недостатність протягом 8-10 років. Лікування кортикостероїдами зазвичай не ефективно. Стійка ремісія спостерігається у деяких хворих (5%).
Після трансплантації нирок рецидиви нефротичного синдрому часто розвиваються у хворих з фокально-сегментарним гломерулосклероз, мезангіокапілярним гломерулонефрит, ВКВ, Ig - нефропатією.
Прогноз зазвичай погіршується при інфекційних захворюваннях, азотемії, артеріальної гіпертензії, вираженої азотемії, тромбозах периферичних судин.
Лікування хворих проводиться з урахуванням нозологічної форми, що викликала нефротичнийсиндром, функціонального стану нирок. тривалості і особливостей його перебігу. Не слід строго обмежувати режим і дієту хворих.
Лікування основного захворювання
При хвороби мінімальних змін рекомендують первинну терапію преднізолоном в дозі 1-1,5 мг / кг всередину протягом 4-6 тижнів. Позитивний ефект проявляється припиненням протеїнурії і збільшенням діурезу. В подальшому хворі переводяться на підтримуючу терапію преднізолоном по 2-3 мг / кг через день протягом 4 тижнів і потім дозу поступово протягом наступних 4 міс зводять нанівець. Якщо хворі не реагують на кортикостероїди або розвиваються часті рецидиви, рекомендується призначення преднізолону з циклофосфамідом по 2-3 мг / кг / добу протягом 3 тижнів або хлорамбуцилом по 0,2 мг / кг / добу протягом 12 тижнів.
Таке лікування зазвичай ефективно, але цитостатичні препарати викликають численні побічні ефекти (пригнічення функції статевих залоз, імунітету, цистит, канцерогенність), особливо в препубертатном віці. Можливе призначення замість алкилирующих коштів циклоспорину всередину по 5 мг / кг / добу в два прийоми. Циклоспорин викликає ремісію в 60-80% випадків, але після зменшення дози можливий рецидив.
Нефротичний синдром при мембранозной нефропатії проходить без лікування у 40%, у 35-40% він протікає хвилеподібно - з рецидивами і ремісіями, у решти 20-25% він зберігається постійно, при цьому поступово порушується функція нирок, і через 10-15 років розвивається термінальна ниркова недостатність. Ефективність глюкокортикоїдів, циклофосфаміду, хлорамбуцила і циклоспорину не доведена. При термінальній хронічній нирковій недостатності показана трансплантація нирки.
Лікування фокально-сегментарного гломерулосклероз неефективне. Протеїнурія може бути зменшена 8-тижневим курсом преднізолону і циклофосфаміду. Відновлення клубочковоїфільтрації і зниження протеїнурії можливо при лікуванні циклоспорином в дозах, що застосовуються при лікуванні хвороби мінімальних змін. Ремісія зазвичай нетривала, швидко розвивається рецидив. Не існує доказів ефективності лікування нефротичного синдрому антикоагулянтами і антитромботичних засобами.
При мезангіокапілярний гломерулонефриті ефективне лікування глюкокортикоїдами в надвисоких дозах ( "пульс-терапія"), що чергуються з хлорамбуцилом. Преднізолон призначають по 1000 мг в / в протягом 3 днів, а потім всередину по 0,4 мг / кг / добу протягом 27 днів; хлорамбуцил - всередину по 0,2 мг / кг / сут. Курс лікування 6 міс. Можливе призначення антиагрегантів (дипіридамол 200-400 мг / сут і аспірину 300-500 мг / добу).
Зниження протеїнурії і зменшення клінічних проявів
В комплекс лікування включають інгібітори АПФ, які можуть знижувати протеїнурію і ліпемія. Але при важкої ниркової дисфункції вони можуть посилити гіперкаліємію.
При масивних набряках і асциті доцільно проводити лікування тіазидовими діуретиками. Але вони можуть привести до гіпокаліємії і метаболічного алкалозу. Тому при їх призначенні слід додатково використовувати препарати калію. Крім того, діуретики у великих дозах зменшують обсяг плазми, що може призвести до погіршення функції нирок і загрозу тромбозу.
При вираженій гіповолемії, яка загрожує розвитком гіповолемічного шоку, необхідні вливання плазми або альбуміну. Артеріальну гіпертензію лікують діуретиками, інгібіторами АПФ і антагоністами кальцію. Бактериурия, ендокардит, перитоніт і інші осередки інфекції вимагають своєчасного виявлення та інтенсивного лікування.
НПЗЗ зменшують протеїнурію, ймовірно, за рахунок зниження кровотоку в клубочках, але вони не впливають на активність процесу. З огляду на здатність цих препаратів викликати гостру ниркову недостатність. затримку натрію і води, гіперкаліємію та інші побічні ефекти, їх застосовують обмежено.