Недостатність кровообігу - це такий стан організму, при якому система кровообігу не може забезпечити повноцінне кровопостачання тканин відповідно до рівня обміну. Недостатність кровообігу у дітей може виникнути через порушення функції міокарда і викликаного цим зменшення серцевого викиду (серцева недостатність) або в результаті зміни тонусу судин і зменшення внаслідок цього об'єму циркулюючої крові (судинна недостатність).
Причини виникнення захворювання
Причинами виникнення недостатності кровообігу у дітей може бути різка брадикардія, раптова повна атріовентрикулярна блокада (синдром Морганьї-Едемса-Стоксa), пароксизмальна тахікардія, гостра слабкість міокарда (при грипі. Пневмонія. Кишкової інфекції, міокардит, гемодинамічних перевантаженнях серцевого м'яза). Механічне перешкода для роботи серця внаслідок тампонади перикарда (гостро розвивається випітної перикардит, травма серця) або закриття клапанного отвору (тромб, міксома).
Як розвивається захворювання
В основі захворювання лежить недостатнє постачання міокарда киснем, в результаті чого зменшується енергоутворення в ньому. Поряд зі зменшенням макроергаческіх фосфорних сполук в серцевому м'язі у розвитку недостатності кровообігу грає роль і порушення іонного рівноваги в миокардиальной клітці - зниження вмісту калію і збільшення натрію. що веде до порушення процесів збудження і скорочення міокарда.
Має значення і зменшення кількості кокарбоксилази в серцевому м'язі - процеси декарбоксилювання піровиноградної кислоти порушуються і відбувається накопичення її в тканинах. Крім порушення вуглеводного обміну спостерігаються зміни і в білковому обміні. проявляються головним чином диспротеинемией зі зменшенням кількості альбумінів в плазмі крові, а при тяжкій недостатності кровообігу розвивається і гіпопротеїнемія.
Через розлади обмінних процесів в організмі накопичуються недоокислені продукти і розвивається метаболічний ацидоз, який знижує здатність гемоглобіну зв'язувати кисень, зменшує кисневу ємкість крові і ще більше посилює гіпоксію. Енергонедостатні міокарда проявляється зменшенням систолічного і хвилинного обсягу кровообігу, наслідком чого є недостатнє постачання органів тканин киснем і речовинами, які беруть участь в обміні речовин.
Зниження серцевого викиду і розвиток застійних явищ супроводжується порушенням периферичного кровообігу. Венозний застій і підвищення тиску в судинах легенів при левожелудочковойнедостатності веде до розвитку гіпоксії, яка обумовлює зрушення кислотно-лужного стану в бік ацидозу. Ацидоз, сприяючи звуження судин легенів, веде до ще більшого підвищення тиску в малому колі кровообігу.
Застій крові в системі великого кола кровообігу при правошлуночковоюнедостатності супроводжується підвищенням загального периферичного опору. На початку розвитку недостатності кровообігу підвищення тонусу артеріальних судин обумовлено активацією симпатикоадреналовой системи, а потім активацією системи ренін-аіркотензін-альдостерон. При серцевої недостатності спазм артеріол більш виражений, ніж звуження венозних судин.
Тривала гіпоксія, що виникає при недостатності кровообігу, веде до розвитку патологічних змін в міокарді і паренхіматозних органах.
В результаті зниження сили серцевих скорочень підвищується тонус і зменшується швидкість кровотоку в артеріях, збільшується об'єм циркулюючої крові, сповільнюється кровотік в капілярах і ємнісних судинах, підвищується агрегація еритроцитів, т. Е. Наступають порушення мікроциркуляції.
Зменшення продуктивності серця при недостатності кровообігу призводить до зниження обсягу крові у великих артеріях. Те, що відбувається при цьому роздратування рецепторів обсягу, розташованих в синокаротидной зоні та інших ділянках судинної системи, викликає рефлекторним шляхом збільшення секреції альдостерону, який грає важливу роль в регуляції обміну електролітів в організмі. Поява в крові надлишкової альдостерону веде до збільшення реабсорбції натрію в канальцевом апараті нирок. Одночасно з цим спостерігається посилене виведення з організму калію. Зниження концентрації калію стимулює секрецію реніну і альдостерону.
Якими симптомами супроводжується недостатність кровообігу у дітей
Гостра серцева недостатність може бути правошлуночкової або лівошлуночкової або проявлятися у вигляді загальної енергодінаміческой недостатності. Хронічна серцева недостатність ділиться на три стадії має три стадії.
Гостра правошлуночкова недостатність розвивається в результаті переважного зниження скорочувальної здатності правого шлуночка і супроводжується розвитком застійних явищ, головним чином у великому колі кровообігу.
Симптоми: блідо-ціанотичний колір шкіри, ціаноз носогубного трикутника, нігтьових фаланг пальців рук, ніг; набрякле обличчя, набухання шийних вен, пастозність або набряклість ніг, рук, попереку; задишка, кашель; тахікардія, глухі тони серця, кардіомегалія; збільшена, болюча печінка. У маленьких дітей одним з перших клінічних проявів недостатності кровообігу є порушення акту смоктання. Діти погано беруть груди, поводяться у грудях неспокійно або, навпаки, швидко засинають. Гостра лівошлуночкова недостатність виникає в результаті зниження здатності лівого шлуночка при відносно хорошою скорочувальної здатності правого. Розвивається легенева гіпертензія, застій в судинах малого кола кровообігу; підвищується проникність альвеолярно-капілярних мембран і виникає набряк легенів.
Симптоми набряку легень: поява або наростання задишки (дитина постарше зазвичай приймає вимушене положення - сидить іноді нахилившись вперед, дихання клекотіло, кашель з рясним пінистої мокротою, наростання ціанозу. При перкусії над легенями визначається тимпаніт, при аускультації на тлі жорсткого дихання вислуховується маса дрібних вологих хрипів. Виражена тахікардія, тони серця глухі.
Енергодінаміческой недостатність серця (синдром Хеггліна II) розвивається в результаті порушення електролітного обміну в серцевому м'язі (головним чином порушення співвідношення калій / натрій). Симптоми: блідість шкіри, може бути помірний ціаноз, тахі-або брадикардія, гіпотонія, раннє виникнення II серцевого тону внаслідок передчасного припинення систоли, відсутність застійних явищ в органах.
Хронічна серцева недостатність, за класифікацією М.Д. Стражеска, В. X. Василенко, ділиться на три стадії:
HK1 - період прихованої, латентної недостатності. Симптоми порушення кровообігу виявляють тільки при фізичному навантаженні і проявляються у вигляді задишки і тахікардії. Після фізичного навантаження хворим буває важко «віддихатися», т. Е. Для ліквідації гіпоксії і відновлення нормальної частоти і глибини дихання потрібно досить великий проміжок часу.
НК2 - стадія, яка характеризується наявністю симптомів серцевої недостатності в стані спокою. II стадію по вираженості гемодинамічних порушень прийнято ділити на 2 періоди - НК2А і НК2Б. НК2А характеризується переважним порушенням гемодинаміки в малому або у великому колі кровообігу. Застійні явища в цьому періоді виражені ще не різко.
При НК2Б мають місце досить глибокі порушення гемодинаміки як в малому, так і у великому колах кровообігу в результаті недостатності правого і лівого серця.
Симптоми НК2Б - задишка, тахікардія в стані спокою і різке посилення їх навіть при невеликому фізичному навантаженні. Невеликий ціаноз губ. Серце значно збільшене в розмірах, верхівковий поштовх ослаблений. Максимальний артеріальний тиск чітко ще не змінюється, мінімальний тиск зазвичай підвищується, пульсовий тиск стає менше. Центральний венозний тиск підвищений. Клінічним проявом підвищеного венозного тиску є набухання шийних вен. Якщо має місце переважне ураження правого серця, то в цей період застійні явища у великому колі кровообігу виражені ще не різко. Спостерігається невелике збільшення печінки. На ранніх стадіях застою печінку гладка, кілька ущільнена, болюча при пальпації. Відзначається пастозність або помірна набряклість ніг. У деяких хворих набряки на ногах з'являються тільки до вечора, до ранку вони зникають.
Якщо переважно страждає ліве серце, то виявляються симптоми венозного застою в малому колі кровообігу: з'являються застійні хрипи в легенях. При рентгенологічному обстеженні в легенях виявляється картина венозного застою.
Стадія НК2Б характеризується значним збільшенням печінки, постійними набряками, може з'явитися транссудат в порожнинах, виражені застійні явища в легенях.
При стадії НКЗ в результаті стійких порушень гемодинаміки поряд з різко вираженими симптомами серцевої недостатності розвиваються незворотні дистрофічні зміни в органах і тканинах (серцевий цироз печінки, дистрофія та ін.).
Лікування недостатності кровообігу у дітей