Успішна фрагментація каменів спостерігалася у більшого числа пацієнтів, які не мали розширення верхніх сечовивідних шляхів. Навпаки, чим більше була вихідна їх дилатація, тим у меншої кількості пацієнтів лікування методом дистанційної літотрипсії
проходило успішно. Сприятливими умовами для спонтанного відходження фрагментів каменю після дистанційної літотрипсії є помірно знижений або низький тонус стінки сечоводу незалежно від її скорочувальної активності. Крім того, обструкція сечоводу фрагментами каменю після дистанційної літотрипсії частіше спостерігалася у пацієнтів з більш вираженою дилатацією верхніх сечовивідних шляхів.
Однак пов'язувати ефективність дистанційної літотрипсії тільки з вихідним станом уродинаміки верхніх сечовивідних шляхів, очевидно, не можна. Поряд з цим необхідно також враховувати і інші чинники, що впливають на успішність фрагментації каменю і відходження його фрагментів: хімічний склад каменя, розміри фрагментів, тривалість перебігу захворювання, методологічні особливості проведення літотрипсії, функціональний стан нирки.
Мал. 3. Багатоканальний імпедансна уретероміограмма, на якій
реєструється ретроградний (антиперистальтичний) скорочення у верхній третині сечоводу в ході ДЛТ
Виявлені в процесі дистанційної літотрипсії накладення друг на
друга антеградний і ретроградних перистальтичних хвиль (аж до миски рис.3.) пояснюють факт міграції фрагментів каменю в нирку при його дробленні
в середній або верхній третині сечоводу і дозволяють пояснити один з механізмів розвитку гострого пієлонефриту при дробленні каменів цієї локалізації.
Вигнання дрібних фрагментів каменю з чашково-мискової системи
"Клінічно незначні резидуальних фрагменти" (що залишилися після дистанційної літотрипсії в чашечно-мискової системі фрагменти розмірами 4 мм і менше) з нижніх чашок відходять погано і створюють ризик помилкового рецидиву захворювання. Тому після дистанційної літотрипсії необхідно прагнути до максимального очищення нирки від фрагментів роздробленого каменю.
З метою вивчення можливості повного видалення "клінічно незначущих резидуальних фрагментів" з чашок нирки нами проведено дослідження у 60 хворих, розділених на дві групи (по 30 пацієнтів). Пацієнтам основної групи для видалення дрібних фрагментів з нижніх чашок застосовували комплекс фізіотерапевтичних методів в поєднанні з йодобромними ваннами і призначали пиття мінеральної води. При цьому передбачалося лежаче положення хворого на здоровому боці під час фізіобальнеопроцедур, заняття лікувальною фізкультурою, що включає елементи постуральной терапії на тлі рясного пиття, фітотерапії та фармакотерапії. У контрольній групі проводилася тільки лікарська терапія і по можливості лікувальна фізкультура.
При контрольному обстеженні в основній групі повне відходження фрагментів каменю з нижніх чашок зазначалося у 26 пацієнтів (86,7%), часткове - у 1 (3,3%), у 3 (10%) - відходження фрагментів каменю не зазначено; в контрольній групі - у 10 (33,3%), 3 (10%) і 17 (56,7%) хворих відповідно.
Надалі у 12 (60%) з 20 хворих контрольної групи, у яких в чашечно-мискової системі залишалися резидуальних фрагменти каменя, була застосована схема лікування, що проводиться хворим основної групи, але з тим
відмінністю, що цим хворим за станом здоров'я не змогли застосувати в повному обсязі лікувальну фізкультуру і постуральну терапію. При контрольному обстеженні після закінчення курсу лікування повне відходження фрагментів виявлено ще у 5 (41,7%) хворих, часткове - у 2 (16,6%), а 5 (41,7%) - зазнали динамічного спостереження, так само як і інші 8 хворих контрольної і 4 хворих основної групи.
З огляду на високу ефективність методики комплексного застосування фізіобальнеопроцедур, лікувальної фізкультури, що включає елементи постуральной терапії, фітотерапії та фармакотерапії у вигнанні фрагментів каменю, зруйнованого дистанційній літотрипсією, вона може застосовуватися для профілактики її обструктивних ускладнень.
Ускладнення дистанційної літотрипсії
Ранні ускладнення дистанційної літотрипсії (гематома нирки, гематурія, обструкція сечоводу, гострий пієлонефрит), що виникли в найближчому післяопераційному періоді після проведення 4311 сеансів літотрипсії, спостерігалися у 346 (8,1%) хворих. У 22 (1,8%) хворих з каменями нирок та у 57 (4,3%) з камінням сечоводу литотрипсия виявилася неефективною, тобто камені були роздроблені.
Аналіз результатів лікування 15 випадків гематом нирки (3 -інтрапаренхіматозние, 12 - субкапсулярні) після дистанційної літотрипсії показав, що всі вони були діагностовані ультразвуковим дослідженням.
Причинами утворення гематом у спостережуваних нами хворих були такі фактори:
- порушення згортання крові за рахунок прийому хворими, що страждають на ішемічну хворобу серця, ацетилсаліцилової кислоти -3 людини;
- виконання дистанційної літотрипсії за 1-2 дня і в період mensis - у 2 жінок;
- неадекватна фокусування каменю з технічних причин - в 6 випадках;
- використання великої кількості високоенергетичних (більше 2-2,5 тисяч) імпульсів при літотрипсії каменів прілоханочного відділу сечоводу у хворих на хронічний пієлонефрит з вираженим зниженням функції нирки (30-50%) і склеротичними змінами в її паренхімі -у 2 пацієнтів.
Причини гематоми залишилися нез'ясованими у 2 хворих.
Проведена консервативна терапія у хворих з гематомою нирки після дистанційної літотрипсії була ефективна в 14 (93,3%) випадках. Лише одному хворому через прогресивного збільшення гематоми до 400 мл і перетворення її в паранефральную гематому зроблені ревізія нирки, видалення згустків крові і нефростомия.
Другим травматичним ускладненням дистанційної літотрипсії є виражена і тривала гематурія, яка зазначена у 5 хворих. Ультразвуковий моніторинг виключив у цих хворих утворення гематоми нирки. Проведена консервативна терапія була ефективною у всіх пацієнтів з гематурією.
Ударна хвиля в ході літотрипсії провокує виникнення серцевих аритмій (передсердні та / або шлуночковіекстрасистоли), що неодноразово реєструвалося нами, особливо при проведенні дистанційної літотрипсії на апараті "Урат П". У 4 хворих виникнення частих шлуночкових екстрасистол, аж до бигемении, позбавила змоги завершити сеанс літотрипсії. У 12 випадках наявність шлуночкової екстрасистолії послужило причиною утримання від проведення дистанційної літотрипсії з метою більш ретельної підготовки хворих до процедури.
У таблиці 5 представлені узагальнені відомості про основні ранніх ускладненнях дистанційної літотрипсії в залежності від вихідної локалізації каменю і характеру нефролитиаза.
Ускладнення дистанційної літотрипсії в залежності від локалізації каменя і характеру нефролитиаза
На апараті "Літостар" поява і збільшення порушень ритму серця виникає набагато рідше. Тому у хворих зі схильністю до порушень ритму серця дистанційну літотрипсії проводили на цьому літотрипторі під постійним ЕКГ-контролем і з синхронізацією ударно-хвильових імпульсів з його рефрактерній фазою і обов'язковою участю лікаря-анестезіолога.
Обструкція сечоводу зустрілася у 207 (8,5%) хворих, підданих дистанційної літотрипсії, і, як правило, вона спостерігалася при дробленні
каменів понад 1,5 см максимального лінійного розміру, що відповідає каменю обсягом понад 2,25 см. Після першого сеансу дистанційної літотрипсії обструкція сечоводу виникла у 143 (69,1%) хворих, після другого сеансу - у 48 (23,2%) , після третього і наступних сеансов- у 16 (7,7%) хворих.
Аналіз обструкцій сечоводу показав, що основними її причинами є наступні:
1. Особливості будови чашково-мискової системи у вигляді відсутності розширення чашок або вертикального розташування балії. При такій ситуації, навіть при дробленні не надто великих каменів (до 1,5 см), всі фрагменти каменя швидко мігрують в сечовід і подальше залежить від якісності проведеного дроблення і індивідуальних анатомо-функціональних можливостей верхніх сечовивідних шляхів хворого по вигнанню фрагментів каменів. Подібна ситуація спостерігалася у 85 (41,1%) хворих з 207.
2. Функціональне звуження сечовивідних шляхів нижче місця розташування каменю: периуретерит, за винятком його розташування в області мисково-сечовідного сегмента; перегини сечоводу; точкове гирлі сечоводу; гіпертрофія стінки сечового міхура при помірній инфравезикальной обструкції, що приводить до функціонального звуження просвіту інрамурального відділу сечоводу; систематичне призначення великих доз спазмолітиків, що може привести до зниження камнеізгоняющей здатності сечоводу - у 93 (44,9%) хворих.
3. Одномоментное (за 1 сеанс) руйнування каменів розміром 1,5 см і більше в високоенергетичних імпульсів, що приводить до відносно великої фрагментації каменю. У цих випадках при міграції фрагментів каменю в сечовід в різних його відділах утворюються фіксовані "кам'яні доріжки" - у 10 (4,8%) хворих.
4. Початок дроблення великих і кораловидних каменів з лоханочного
відділу каменю, що приводить до того, що на кордоні між роздробленою і необроблений частинами конкременту, як показує практика, завжди утворюються великі фрагменти, які при міграції в сечовід можуть призводити до його обструкції, - у 2 (1%) хворих