Тема: ПОШКОДЖЕННЯ НИЖНЬОЇ КІНЦІВОК
Вивихи стегна, класифікація. клініка, діагностика та лікування.
Вивихи гомілки, класифікація. клініка, діагностика та лікування.
Вивихи стопи, класифікація. клініка, діагностика та лікування.
Переломи стегна, класифікація. клініка, діагностика та лікування.
Переломи кісток гомілки, класифікація. клініка, діагностика, лікування.
Переломи кісток стопи, класифікація. клініка, діагностика, лікування.
Способи транспортної іммобілізації.
1. Вивих стегна, класифікація, клініка, діагностика і лікування.
2. Вивих гомілки, класифікація, клініка, діагностика і лікування.
3. Вивих надколінка, класифікація, клініка, діагностика і лікування.
4. Вивих гомілки, класифікація, клініка, діагностика і лікування.
5. Вивих стопи, класифікація, клініка, діагностика і лікування.
6. Переломи стегна, класифікація, клініка, діагностика і лікування.
7 .Переломи кісток гомілки, класифікація, клініка, діагностика, лікування.
8. Переломи кісток стопи, класифікація, клініка, діагностика, лікування.
Травматичні вивихи стегна
Класифікація вивихів стегна: задні-верхній (клубової), задні-нижній, (сідничний), передньо-верхній (лонний), передньо-нижній (запірательний).
Механізм виникнення, клінічні симптоми (вимушене
положення нижньої кінцівки в залежності від виду вивиху), рентгенодіагностика (вертлужная западина, положення голівки стегна і ротація стегна при кожному виді вивиху), лікування вивихів стегна (знеболювання, положення хворого, одномоментне вправлення за способом Кохера, подальша іммобілізація. її терміни, відновлення функції ), ускладнення (асептичний некроз голівки стегна і деформуючий коксартроз) і їх профілактика.
Основним симптомом при розпізнаванні травматичного вивиху стегна є деформація. Це пояснюється тим, що кожному вивиху відповідає певне положення головки стегнової кістки, а отже, і всієї нижньої кінцівки, по відношенню до тулуба і здорової ноги постраждалого. При такій важкій травмі, як вивих стегна, дуже важливий порівняльний огляд, тому обстежити потерпілого потрібно оголеним.
Задньо-верхньому (подвздошному) вивиху стегна властиво незначне приведення пошкодженої нижньої кінцівки, легке згинання в тазостегновому і колінному суглобах і ротація ноги всередину. Великий крутив розташовується над лінією Розера - Нелатона. Сідничний область на стороні вивиху набуває велику округлість, а пахова складка виглядає більш рельєфно. Поперековий лордоз дещо збільшений.
При заднє-нижньому (сідничного) вивиху стегна деформація виражена значно різкіше. Приведення, згинання та внутрішня ротація ноги виражені настільки сильно. що при положенні потерпілого на спині хворе стегно перехрещує здорову ногу вище колінного суглоба. Великий крутив прощупується трохи вище лінії Розера - Нелатона.
Передньо-верхній (надлонном) вивих характеризується незначним відведенням кінцівки і її зовнішньої ротацією. Нога може перебувати в стані невеликого згинання в тазостегновому і колінному суглобах або в випрямленій положенні. Головка стегнової кістки прощупується під пупартовой зв'язкою. Іноді вона чітко контурує тут, як би виконуючи собою поглиблення пахової області. Великий крутив зміщений вперед і прощупується в стороні від лінії Розера - Нелатона.
Передньо-нижній (запірательний) вивих головки стегнової кістки супроводжується різким згинанням ноги в тазостегновому і колінному суглобах, значною зовнішньої ротацією і відведенням стегна. Обсяг верхнього відділу стегна в порівнянні зі здоровим дещо збільшений. М'які тканини внутрішньої поверхні стегна напружені. Великий крутив у порівнянні зі здоровим стегном прощупується на незвичайному для нього місці.
Таким чином. заднім вивихів стегна властиві приведення і внутрішня ротація кінцівки, а для передніх вивихів характерно відведення і зовнішня ротація. І тим, і іншим вивихів властиві згинальні установки в тазостегновому і колінному суглобах. Перераховані деформації виражені сильніше при нижніх вивихах.
Іншими симптомами, загальними для всіх видів вивиху стегна, є болі, відсутність активних рухів, пружна рухливість при спробі пасивно змінити положення стегна. Головка стегнової кістки на своєму звичайному місці відсутній, є відносне вкорочення ноги. На підставі перерахованих ознак діагноз вивиху стегна ставиться без особливих труднощів. Надлонном вивихи стегна в якійсь мірі нагадують клінічну картину переломів шийки стегнової кістки (положення кінцівки, болю, відсутність активних рухів і ін.). Пружні пасивні руху при вивиху і можливість зробити пасивні руху при переломі дозволяють сумніви. У скрутних випадках вдаються до рентгенографії, що дозволяє уточнити діагноз і морфологічні особ-ності зміщення головки стегнової кістки.
Іноді вивиху головки стегнової кістки супроводжують ускладнення: пошкодження сідничного нерва або заднього краю вертлюжної западини (при задньо-нижньому вивиху), здавлення стегнової артерії або однойменного нерва (при передньо-верхньому вивиху), травма запирательного нерва (при передньо-нижньому вивиху стегна).
Лікування. При травматичних вивихах стегна лікування полягає в знеболюванні, вправленні, короткочасної фіксації і функціональної терапії. Виправлено свіжих вивихів виробляють під наркозом в порядку надання хворому невідкладної допомоги. Несвіжі вивихи стегна підлягають також одномоментному вправляння під наркозом. При невдачі вдаються до відкритого вправлення. Застарілі вивихи вимагають оперативного лікування - відкритого вправлення стегна за типом артропластики. Серед багатьох способів вправляння вивиху стегна найбільшого поширення по-лучілі два способи: Коллена - Джанелидзе і Кохера.
Способом Коллена - Джанелидзе вправляють свіжі задні (клубової і сідничний), і передньо-нижній (запірательний) вивихи стегна. Хворого укладають на стіл животом вниз. Передні верхні ості повинні упиратися в площину столу або в мішечок з піском. Пошкоджена нога звисає через край столу. Помічник міцно фіксує таз. натискаючи руками на крижі. Через 16-20 хвилин вільного звисання пошкодженої кінцівки вона займає положення, близьке до вертикального. Хірург стає між краєм столу і ушкодженою кінцівкою, згинає ногу в колінному суглобі до кута 90 ° і злегка відводить її в тазостегновому суглобі. Різнойменну з вивихнутою ногою руку хірург ставить на область підколінної ямки, а другою рукою утримує гомілку за область голеностоп-ного суглоба. Повільно, без різких рухів хірург надавливается на область підколінної ямки, здійснюючи витягнення по осі стегна. Одночасно протилежною рукою, користуючись гомілкою як важелем, хірург виробляє зовнішню і внутрішню ротацію стегна. У цей момент відбувається вправлення, що супроводжується характерним клацали звуком. Іноді, особливо у м'язистих суб'єктів, зусиль руки, вміщеній в область підколінної ямки і здійснює витягування по осі стегна, може не вистачити. Тоді хірург виробляє витягування по осі стегна тиском свого коліна, протилежної вивихнути стегну. Про вправленні вивиху свідчить з'явилася свобода рухів в тазостегновому суглобі і можливість розігнути ногу. Рентгенологічний контроль обов'язковий.
Спосіб Кохера застосовують при свіжому передньо-верхньому (надлонном) вивиху стегна в тих випадках, коли вправлення по Колленьо - Джанелидзе не вдалося. а також при вправленні всіх несвіжих вивихів. Хірург здійснює вправлення шляхом ричагообразного дії всієї нижньою кінцівкою хворого. Постраждалого уклади мул їм мул спину на стіл. Помічник обома руками фіксує таз за передні верхні ості. Хірург стає з боку вивихнутою ноги, захопивши її рукою, разноименной з вивихнутою ногою, за верхню третину гомілки, а другою рукою - за нижню третину гомілки. При вправленні передньо-верхнього вивиху головки стегнової кістки хірург домагається положення крайньої зовнішньої ротації стегна. Тим самим досягається відведення головки стегнової кістки від лонної кістки (перший етап). Потім слід приведення стегна, згинання ноги в тазостегновому і колінному суглобах до 120-130 ° і внутрішня ротація стегна (другий етап вправляння). 13 результаті цих маніпуляцій голівка стегнової кістки підводиться до суглобової западини. Виправлено досягається при здійсненні останнього, третього, етапу вправляння - розгинання ноги в тазостегновому і колінному суглобах і відведення її.
При свіжих задніх вивихах стегна (клубової і сідничного), вправити які по К льону - Джанелидзе не вдалося. а також при однойменних несвіжих вивихах ногу повільно максимально призводять і згинають в тазостегновому суглобі. Одночасно виробляють витягування по осі стегна. Це перший етап вправляння, в результаті якого приготування стегнової кістки зміщується назовні і виводиться через заднього краю вертлюжної западини.
Другий етап вправляння полягає в повільній зовнішньої ротації стегна, що здійснюється за допомогою гомілки. При цьому зусилля хірурга, спрямовані на витягування по осі стегна, що не слабшають. Другим етапом досягається протиставлення головки стегнової кістки вертлюжної западині. Третій етап вправляння проводиться швидко. одним рухом. Продовжуючи витягування по осі стегна, хірург швидко розгинає ногу в тазостегновому і колінному суглобах, відводить її і ротується досередини. У цей момент відбувається вправлення.
Після вправляння вивиху тим чи іншим способом застосовують короткочасну фіксацію кінцівки у фізіологічному положенні. Хворого укладають на ортопедичну ліжко, ногу злегка згинають в колінному і тазостегновому суглобах, для чого під гомілку підкладають жорстку ортопедичну подушку. На гомілку і стегно накладають клейове витягування з вантажами по 2 кг, на стопу - підвішуючу петлю з вантажем 1,5 кг. Через тиждень призначають руху в тазостегновому суглобі, масаж. Через 2-3 тижні, хворого ставлять на милиці і дозволяють дозоване навантаження, а через 3-4 тижні - повне навантаження. Працездатність відновлюється через 6-7 тижнів.
ВИВИХИ ГОМІЛКИ
Травматичні вивихи гомілки (luxatio cruris s. Luxatio genu) завдяки великій міцності зв'язкового апарату колінного суглоба зустрічаються рідко і складають в середньому 1,5% всіх вивихів. Розрізняють повні та неповні вивихи гомілки. Повні вивихи наступають, як правило, при зміщенні гомілки наперед або назад, неповні (підвивихи) - в результаті зсуву гомілки назовні або досередини. Вивихи гомілки виникають внаслідок як прямий травми - безпосереднього застосування сили до верхньої третини гомілки при фіксованому стегні або до стегна при фіксованій гомілки, так і непрямого насильства - різкого відхилення гомілки назовні або досередини і переразгибания в колінному суглобі. Повні вивихи гомілки супроводжуються значними ушкодженнями структур колінного суглоба: бічних і хрестоподібних зв'язок, менісків і капсули суглоба. Нерідко пошкоджуються і анатомічні утворення, що проходять поблизу суглоба. судини і нерви підколінної ямки. Найчастіше спостерігається вивих гомілки вперед.
Клінічна картина повних вивихів гомілки характерна. В області колінного суглоба відзначається розлита хворобливість. При передніх вивихах верхній край великогомілкової кістки різко вистоїть вперед, при задніх - вкінці. Ось гомілки відповідно проходить спереду або ззаду осі стегна. Активне згинання та розгинання в колінному суглобі відсутні. Спроба пасивно провести ці рухи викликає різкий біль і відчуття пружною опору; бічні руху можливі. Внаслідок здавлення судин підколінної ямки швидко розвиваються синюшність і набряклість гомілки і стопи.
Клінічна картина повних вивихів гомілки нагадує картину при епіфізеоліз дистального відділу стегнової кістки. Молодий вік потерпілого, різка локальна болючість в області ушкодженого епіфіза і можливість отримання в невеликому обсязі пасивних згинальних-розгинальних русі і колінному суглобі вирішують питання на користь епіфізеоліза. Остаточний діагноз і уточнення морфології вивиху можливі тільки після вивчення рентгенівських знімків, зроблених в двох проекціях.
Лікування. Виправлено гомілки виробляють під загальним знеболенням, максимально щадяще і обережно. Грубі маніпуляції можуть викликати додаткові ушкодження структур суглоба і судинно-нервового пучка (розрив або тромбоз судини, пошкодження нерва та ін.). Один помічник, захопивши обома руками стопу лежачого на спині хворого, виробляє витягування по осі нижньої кінцівки, другий - утримуючи стегно за нижню третину, здійснює протівотягу. Хірург, натискаючи на проксимальний відділ гомілки в напрямі, протилежному зсуву, виробляє вправлення вивиху. Виправлено супроводжується клацали звуком і появою вільних рухів в колінному суглобі. Після вправляння на місяць накладають циркулярну гіпсову пов'язку з поясом і стопою в фізіологічному положенні нижньої кінцівки (згинання в колінному суглобі до 10 °). Після вправляння підвивиху гомілки фіксацію ноги можна здійснити задньою гіпсовою шиною зі стопою до верхньої третини стегна на 3-4 тижні. Потім фіксацію пре-припиняється, призначають масаж. лікувальну фізкультуру, тепло. Працездатність відновлюється через 1 + 1/2 - 2 місяці.
ВИВИХИ надколінка
Вивихи надколінка (luxatio patellae) зустрічаються рідко. Вони складають в середньому 0,5% всіх вивихів і відбуваються, як правило, в результаті прямої травми - удару надколінка при падінні на зігнуте коліно або удару безпосередньо по якому-небудь з країв надколінка. Вивих може бути повним і неповним. Прийнято розрізняти бічні вивихи надколінка (назовні або досередини), вертикальні (навколо поздовжньої осі) і донизу (надколінок потрапляє між суглобовими поверхнями стегнової і великогомілкової кісток). Практичне значення має найбільш часто зустрічається вивих надколінка назовні. Він виникає від удару по внутрішньому краю надколінка при одночасному відхиленні гомілки назовні і різкому скороченні чотириголового м'яза стегна. При цьому відбувається поздовжній розрив капсули суглоба і зсув надколінка назовні. При порівняльному огляді хворого відзначається незвичайне випинання по зовнішній поверхні пошкодженого колінного суглоба. У той же час контур надколінника на звичайному місці не визначається, суглоб як би уплощен. Нога злегка зігнута в колінному суглобі, є відхилення гомілки назовні (genu valgum). При обмацуванні колінного суглоба визначається різка болючість, надколінок виявляється по зовнішній поверхні, при дослідженні злегка рухливий. Активні рухи в колінному суглобі неможливі. Діагноз уточнюється за рентгенограмами, знятим в двох проекціях.
Лікування. Виправлено свіжих травматичних вивихів надколінка можливо тільки при повному розслабленні че-тирехглавой м'язи стегна. З цією метою застосовують наркоз. Хворого укладають на стіл на спину. Для полегшення вправлення ногу повністю розгинають в колійному суглобі і згинають в тазостегновому до 100-90 °. У такому положенні ногу утримує помічник. Хірург здійснює тиск на надколінок і вправляє його. Ногу після вправляння фіксують в положенні повного розгинання задньої гіпсовою шиною зі стопою і до сідничної складки протягом 3 тижнів. З 10-го дня призначають масаж чотириголового м'яза стегна, а через 3 тижні - лікувальну фізкультуру і тепло. Працездатність відновлюється через місяць. Нерідко після вправляння вивиху надколінка при повторних травмах розвивається звичний вивих. Од може виникнути внаслідок невидержіванія терміну фіксації ноги після вправляння. Звичний вивих надколінка, так само як несвіжі і застарілі вивихи з порушенням функції нижньої кінцівки, підлягає оперативному лікуванню.
Проводять одну з трьох найбільш поширених операцій:
1) переміщення місця прикріплення власної зв'язки надколінника досередини (операція Вредена);
2) ослаблення зовнішнього апоневротического розтягування і одночасна фіксація надколінника викроєними фасциальні клаптем, що запобігає можливість зсуву надколінка назовні (операція Ситенко);
3) переміщення через надколінок розрізаний з внутрішньої сторони апоневротичної смуги і ушивання її між краями зовнішнього апоневротического розрізу (операція Крогіус).
Після операції кінцівку протягом 3 тижнів фіксують циркулярною гіпсовою пов'язкою з поясом і стопою. Потім призначають фізіо-функціональний комплекс лікування. Працездатність відновлюється через 1 ½ - 2 місяці.