Зазвичай застосовуються при пухлинних ураженнях панкреатодуоденальной зони або при протяжних рубцевих звуженнях проток.
При високих рубцевих стриктурах жовчних проток виконують складні реконструктивні операції, спрямовані на відновлення відтоку жовчі. Серед них найбільшого поширення набули біліодігестівние соустя на різних рівнях жовчних проток з петлею тонкої кишки, виключеної з Ру (холедохоеюностоміі).
При пухлинних ураженнях після ліквідації жовтяниці малоінвазивним способом виконують радикальне або паліативне хірургічне втручання. Можливість виконання радикальної операції у таких пацієнтів відзначається не більше ніж в 15-20% випадків. Радикальні операції полягають в резекції зони, ураженої пухлинним процесом (холедоха, панкреатодуоденальная резекція) з формуванням гепатікоеюноанастомоз. Паліативні операції спрямовані на створення обхідних біліодігесівних соустий. У разі раку головки підшлункової залози операцією вибору є холецістоентеростломія по Микуличі. Умова успішної декомпресії жовчних шляхів при цій операції - прохідність протоки. При інших локалізаціях пухлини формують біліодігестівние соустя (гепатікоеюноанастомоз, чим вище, тим краще) або застосовують один із способів ендопротезування. Формування гепатікоеюноанастомоз на виділеній по Ру петлі тонкої кишки практично виключає рецидив механічної жовтяниці і гнійного холангіту в пізньому післяопераційному періоді.
Малюнок 23 - А - Холецістодуоденостомія; Б - холецістоеюностомія
з міжкишкові соустя по Брауну
Малюнок 24 - А - холедохоеюностоміі на виключеною по Ру петлі,
Таким чином, тактика лікування механічної жовтяниці полягає в наступному: на першому етапі використовують комплексну консервативну терапію і малоінвазивні методи, спрямовані на ліквідацію холестазу у зв'язку з високим ризиком інтраопераційних ускладнень і летальності при здійсненні оперативних втручань на висоті жовтяниці. При Не дозволяється або наростаючої жовтяниці декомпрессионниє втручання необхідно виконати в терміновому порядку протягом 2-3 діб з моменту надходження в стаціонар. При цьому використовують різні ендоскопічні методи (ЕПСТ, літоекстракція, назобіліарное дренування або ЧЧХС). У деяких випадках (холедохолітіаз) малоінвазивні методи можуть призвести до повного усунення механічної жовтяниці, а не просто розвантаженню біліарного тракту (літоекстракція при ЕРХПГ, через зовнішній дренаж).
Якщо малоінвазивні втручання не стали остаточним способом лікування, на другому етапі в міру дозволу жовтяниці в більш сприятливих обставин проводять хірургічне лікування (остаточне видалення каменів, резекцію пухлин, накладення біліодігестівниханастомозів).
За життєвими показаннями можуть бути зроблені оперативні втручання на висоті жовтяниці, тоді використовують традиційні способи відновлення прохідності жовчних шляхів.
Оптимальні схеми (варіанти хірургічної тактики) лікування механічної жовтяниці при різних захворюваннях
• ЕРХПГ - ЕПСТ - літостріпсія, літоекстракція, дренування - планова холецистектомія.
• Рідше ЧЧХГ - ЧЧХС - літоекстракція через зовнішній дренаж - холецистектомія.
• При неефективності і високий ризик ускладнень ЕРХПГ (протяжні стриктури, великі камені): ЧЧХГ - ЧЧХС - дозвіл жовтяниці - лапароскопічне або відкрите втручання на протоках (літоекстракція, анастомози).
• ЕРХПГ - бужування - стентування (протяжність менше 2 см - обмежені)
• ЧЧХГ - ЧЧХС - стентування (протяжність менше 2 см - обмежені)
• ЧЧХГ - ЧЧХС - накладення анастомозу (протяжність більше 2 см - тубулярні)
Запальне захворювання з жовтяницею (панкреатит, холецистит):
• ЕРХПГ - ЕПСТ - дренування - лікування запалення
• ЧЧХГ - ЧЧХС - дренування - лікування запалення
• ЕРХПГ - ЕПСТ - стентування - лікування пухлини
• ЧЧХГ - ЧЧХС - накладення співустя