статті _____ графи ________ Розкладу хвороб (додаток до Положення про
ВВЕ, затвердженим постановою Уряду Російської Федерації
статті _____ графи ________ Вимог N 1,
статті _____ графи ________ розділу ________ Вимог N 2, затверджених
17. Слідувати пішки може ____________ (так, ні - вказати).
18. У супроводі потребує _________ (так, ні - вказати).
Голова ВВК __________________________________________________________
(Військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
(Військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
"1" Номер і дата свідоцтва про хворобу повинні відповідати номеру акта медичного огляду і строком виконання огляду, зазначеної в акті.
(Пп. 164, 175, 176, 179)
ВИСНОВОК N _____
Про причинного зв'язку каліцтва (ПОРАНЕННЯ, травми, контузії), ЗАХВОРЮВАННЯ
____________________________________________ від __ ________________ 20__ р
(Військове звання, прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)
Діагноз ВВК _______________________________________________________________
Причинний зв'язок каліцтва (поранення, травми, контузії), захворювання ___________
протокол N _________________ від __ _________________ 20__ р
Військова служба ____________________________________________________________
(Перелік документів, що підтверджують причинний зв'язок)
Голова ВВК _______________________________ ____________
(Ініціали, прізвище) (підпис)
Секретар ВВК _______________________________ ____________
(Ініціали, прізвище) (підпис)
МП __ ___________ 20__ р
КНИГА ПРОТОКОЛІВ ЗАСІДАНЬ ВІЙСЬКОВО-ЛІКАРСЬКОЇ КОМІСІЇ
N п / п протоколу, дата засідання
Реєстраційний номер висновку ВЛК
Прізвище, ім'я, по батькові, дата народження (для військовослужбовців - військове звання, місяць і рік надходження на військову службу за контрактом)
Найменування підрозділу кадрів
Діагноз і висновок ВЛК про причинний зв'язок каліцтва (поранення, травми, контузії), захворювання