Конституційний високий зріст. У сім'ях, де у дітей відзначається конституційний високий зріст, крім того, що самі батьки вище середнього зросту, є й інші високорослі родичі. Довжина тіла визначається численними генами, тому не дивно, що завдяки накопиченню генетичних факторів, що сприятливо впливають на ріст, діти високих батьків виростають ще більше.
Поняття "селекція" неохоче застосовується по відношенню до людей. Проте вважається, що підбір партнерів визначають високі жінки.
Довжина тіла дітей при народженні перевищує середні показники і йде приблизно паралельно 97-й перцентілі. Стандартні відхилення від середніх величин істотно не змінюються. Диференціація скелета знаходиться в межах нормальних коливань, а так як швидкість росту більше, відбувається до певної міри турбує батьків приріст довжини тіла, особливо в пубертатний період прискорення росту. Діти здорові. Будь-які ендокринні порушення виявити не вдається. Найбільш часті порушення постави, а у дівчаток - рухова дисгармонія, що підсилюється через скутості руху. Під час максимального пубертатного прискорення росту (приблизно у віці 12 років) частішають ортостатические дисрегуляции. Через надмірне зростання самопочуття багатьох дівчаток значно порушено, що обумовлено насамперед ставленням оточуючих. Хлопчики того ж віку з часу пубертатного ростового стрибка часто ще більше відрізняються від однолітків, а з точки зору фізіології росту вони на 2 роки молодший. Таким чином, в змішаних шкільних класах серед 12-13-річних учнів виникають незвичайні відмінності в показниках зростання. Одягати таких підлітків стає все важче, тому що розміри модною. одягу орієнтовані на середні показники. Іноді слід ставити під сумнів, так чи великі психологічні труднощі у надмірно високих дівчаток, як вказують їх матері, бо останні часто проектують на поведінку своїх дочок ті труднощі, які виникали свого часу у них в підлітковому періоді.
"Конституціональні прискорення розвитку", або ранній нормальний пубертатний період. У той час як прояв конституціональної затримки розвитку (див. С. 186) нині добре відомо, рідко підозрюють, що майже так само часто може мати місце протікає в рамках фізіологічних коливань ранній розвиток з прискоренням диференціювання скелета і зростання вже в дитячому віці. При цьому пубертатний період починається раніше і зростання закінчується раніше (про диференціювання з передчасним статевим дозріванням). На цих кілька більш рослих, рано дозрівають дітей не звертають уваги і майже не показують їх лікаря, звертаючись до нього лише за одночасної сімейної високоросла, що нагадує факт звернення за більш часто спостерігається сімейної низькорослості. Прогноз щодо кісткового віку відносно сприятливий.
Ендокринні захворювання і гігантизм. 1. гіпофізарний гігантизм, або дитяча акромегалія. Це виключно рідкісне в дитячому віці захворювання пов'язане з автономної або надлишковою продукцією соматотропин-рилізинг-фактора (СТГ-РГ), а також вдруге (або первинно) виникла еозинофільної аденомою передньої долі гіпофіза. У більшості випадків високий зріст поєднується з симптомами акромегалії. У зв'язку з рідкістю цього захворювання при диференціальної діагностики його слід брати до уваги тільки в тих випадках, коли не простежується сімейна схильність до високоросла або наявності явні симптоми акромегалії. Не встановлено, чи розвивається більш часто цукровий діабет у юних хворих акромегалію. Рівень СТГ в плазмі підвищений і не знижується (як в нормі) у відповідь на інфузію глюкози.
2. Гіпертиреоз. Гіперфункція щитовидної залози може супроводжуватися надмірним зростанням і прискореної дифференцировкой скелета, вирішальними в диференціальної діагностики є інші симптоми.
3. Pubertas рrаесох, pseudopubertas рrаесох. Характерними і вирішальними в диференціальної діагностики є виражене випередження кісткового віку при не настільки сильному прискоренні зростання в довжину, передчасне поява статевих ознак і закриття епіфізарних зон, провідне в кінцевому рахунку до низькорослості.
Хромосомніаберації. Синдром Клайнфелтера. Високорослої стає помітною власне тільки під час уповільненого перебігу пубертатного періоду. При дослідженні звертають на себе увагу, як ні в якому іншому випадку, малі і часто щільні яєчка.
2. Інші аномалії статевих хромосом спочатку примітні не через збільшену довжини тіла, але в подальшому зростання дорослих пацієнтів в більшості випадків збільшується.
Клінічні синдроми, властиві гігантизму.
Синдром Марфана. Це патологія сполучної тканини (мезодерми) нез'ясованої до теперішнього часу етіології.
Генетика. Спадкування за аутосомно-домінантним типом; відзначається 15% нових мутацій.
Симптоми. 1. високорослих: пацієнти з синдромом Марфана мають, як правило, незвичайний диспропорційно високий зріст. Найвищий зареєстрований пацієнт був ростом 7 футів (213 см).
2. Більш важливою ознакою, ніж високий зріст, є характерні зміни скелета:
а) зрушення пропорцій тіла - відношення довжини верхнього сегмента тіла до нижнього зрушено в бік останнього, т. е. ставлення знижено;
б) відношення довжини до ширини трубчастих кісток, зрушене убік довжини, підвищення так званого Метакарпальний індексу. Його визначають наступним чином: по рентгенограмі кисті встановлюють відношення довжини до мінімальної ширини II, III, IV і V п'ясткових кісток, розраховують середню величину цих 4 цифр, яка в нормі коливається від 7 до 8; при індексі більше 8,5 виникає обґрунтована підозра на наявність синдрому Марфана;
в) арахнодактилія, що виявляється, зокрема, при охопленні дистальної частини передпліччя. Якщо пацієнт зможе при цьому покласти великий палець поряд з кінцевими фалангою малого, виникає підозра на наявність синдрому Марфана;
г) сколіоз, воронкообразная груди, куряча груди;
д) недостатність підтримує апарату кришталика, тремтіння його, підвивих або кулястий кришталик з важкої міопією; висока небезпека відшарування сітківки;
е) інші мезенхімальні симптоми: переразгибание суглобів, аортальна недостатність. Можлива аневризма аорти. Емфізема легенів і спонтанний пневмоторакс додатково свідчать про наявність синдрому Марфана.
Диференціальна діагностика. Гомоцистинурія може нагадувати синдром Марфана насамперед офтальмологічної симптоматикою, проте тут мова не може йти про фенотипически абсолютно однакових захворюваннях. Важливе диференційно-діагностичне значення має виявлення підвищеної екскреції з сечею гомоцистеїну.
Лікування. При виключно високому очікуваному зростанні або зміни хребта показано лікування естрогенами, а у хлопчиків - тестостероном.
Прогноз у вирішальній мірі залежить від кардіоваскулярних симптомів.
Література. При підозрі на синдром Марфана рекомендується вивчити велику інформацію, представлену Мак Кушик. Без його монографії просто не можна обійтися в разі припущення про наявність стертих форм захворювання.
Синдром Сотоса. Високе зростання з наявністю загальних проявів непрогрессірующім церебральної симптоматики і краніофасціальних знаків. Прискорення зростання в довжину, збільшення голови, а часто і диференціювання скелета починаються від народження.
Генетика і патогенез невідомі.
Частота мала, але в зв'язку з відсутністю точних даних про географічної картині захворювання може бути більше, ніж передбачається.
Симптоми. Високе зростання, макроцефалія з частково акромегалоіднимі рисами, часто інтелектуальне недорозвинення. Легка гідроцефалія і відповідно розширення шлуночків мозку (не обумовлене тиском). Іноді бувають церебральні судомні напади. Типове зміна лицьового скелета поряд з легкої акромегалоідной симптоматикою (без підвищення продукції СТГ) характеризуються антімонголоідний положенням очей, а також гіпертелоризм. У більшості випадків чітко прискорене дозрівання скелета. Остаточний зростання знаходиться на верхній межі норми. Що стосується неврологічного статусу, то порушено найбільш точні рухи.
Диференціальна діагностика. Відрізнити синдром Сотоса від раннього дозрівання, що спостерігається при гідроцефалії III шлуночка, коли має місце тільки прискорена диференціювання скелета без передчасної появи статевих ознак, можна лише на підставі визначення рівня гонадотропінів або статевих стероїдних гормонів в плазмі. Однак часто зміни лицьового скелета настільки виразні, що діагноз може бути поставлений тільки за допомогою фізіогноміки.
Лікування. Як правило, тиск ліквору не підвищено. У зв'язку з тим що остаточний зріст не перевищує верхньої межі норми, немає необхідності в гормональної терапії.
Прогноз. Щодо подальшого розвитку пацієнтів відомостей немає. Загальновизнаною є думка, церебральні зміни не прогресують.
Зменшенню очікуваного остаточного зростання при адреногенитальном синдромі або при pubertas рrаесох індуковане естрогенами передчасний початок пубертатного ростового стрибка означає більш раннє закриття епіфізарних зон. Якщо це відбувається на 2 роки раніше, то теоретично прогнозоване зростання зменшується на той приріст довжини тіла, який стався б за ці 2 роки, так як фактори, що впливають на зростання, діють на 2 роки менше.
Естрогени впливають на дозрівання скелета, надаючи при цьому відносно невеликий вплив на зростання в довжину. Однак при більш пізньому лікуванні після максимуму пубертатного прискорення росту естрогени також негативно позначаються на зростанні в довжину. На підставі новітніх досліджень стає очевидним, що поряд з прискоренням дозрівання скелета, а отже, більш раннім закриттям епіфізарних зон зростання введення естрогенів дає і негативний ефект щодо самого процесу зростання. При лікуванні високими дозами естрогенів значно знижений рівень соматомедину в плазмі. В даний час можна припускати, що в даному випадку мова йде саме про придушення секреції цього гуморального ростового фактора високими концентраціями естрогенів.
Згідно з першою гіпотезою, зменшення остаточного зростання досягається більш раннім плином статевого розвитку. Друга гіпотеза вказує на пригнічення процесу зростання через зменшення дії соматомедину при одночасному индуцированном естрогенами прискоренні закриття епіфізарних зон.
Чітко встановлена можливість лікування відносно невеликими дозами естрогенів до початку пубертатного періоду, проте слід усвідомити відповідальність за можливі психологічні ускладнення, пов'язані з штучно викликаним передчасним початком статевого розвитку. Після початку фізіологічного перебігу пубертатного періоду згідно із чинними нині в більшості випадків методами лікування необхідна приблизно п'ятиразова доза. Навряд чи доводиться очікувати психологічних проблем.
Проведення лікування. Тут не ставиться завдання повністю викласти різні схеми лікування. У «Керівництві по педіатрії" представлена методика, яка використовується Бирич. Нашою групою застосовуються кон'юговані естрогени до-початку статевого дозрівання в середніх дозах 1,25 мг / сут, однак через кілька місяців ця доза підвищується в 2-4 рази. При більш пізньому початку лікування, коли вже очевидна ендогенна продукція естрогенів, лікування проводиться етінілестрадіолом (0,5 мг / добу), з 20-25-го дня додається гестаген, а з 25-30-го (або 31-го) дня робиться перерву в лікуванні.
Дискусія про тактику лікування естрогенами розглянута тут докладно для того, щоб чітко показати, що єдиних рецептів лікування конституціональної високоросла немає. Однак зазначена Бирич схема лікування кон'югованими естрогенами повністю відповідає сучасним уявленням.
Успішність лікування. Середня редукція фактичного остаточного зростання в порівнянні з очікуваним становить 4-7 см. Цей середній показник отримано на підставі вельми неоднорідних результатів окремих спостережень. Успішність лікування в кожному випадку точно непередбачувана. Проте дані цюрихської робочої групи свідчать, що гальмування зростання тим сильніше, ніж раніше після початку фізіологічного статевого дозрівання розпочато лікування. В даний час до появи перших ознак дозрівання проводити лікування не рекомендують.
Побічна дія. Необхідно розрізняти дійсно постійні або часто спостерігаються, супутні лікуванню симптоми з теоретично очікуваними наслідками. З спостережуваних побічних дій слід назвати нудоту або блювоту на початку лікування, збільшення маси тіла (4-6 кг), а також сильну пігментацію сосків насамперед при використанні синтетичних естрогенів. Після припинення лікування часто спостерігається затримка менструацій, проте ця аменорея. як показують спостереження, має невелику тривалість (2 - максимально 6 місяців). Зрідка відзначається минуща лактація.
Про схильності до тромбозів як побічну дію, яке слід було б очікувати теоретично на підставі досвіду використання коштів, які гальмують овуляцію, поки ніхто не повідомляв. Чи не підтверджені і припущення про те, що тривале лікування може вести до часткового придушення циклічних гіпоталамічних функцій з порушенням овуляції. Однак Веттенхалл і Крауфорд повідомляють про нормальної вагітності у раніше лікувалися пацієнток. Чи володіють ліковані дівчинки фертильністю, яка відзначається в нормальної популяції, можна довести лише на підставі великих статистичних даних.
Лікування загрозливого аборту стильбестрол може викликати аденокарциному шийки матки або піхви у дитини леченной таким способом матері з ймовірністю 1: 250. До теперішнього часу виникнення пухлин у зв'язку з лікуванням високоросла естрогенами не спостерігалося. Він володіє естрогенною активністю, але не фізіологічний стильбестрол не застосовується, як не проводиться і лікування вагітних, у яких можна побоюватися подібних побічних дій. Пов'язані з цим емоції щодо лікування естрогенами конституціональної високоросла необгрунтовані. Проте подібні спостереження закликають до обережності.
Висновок. Ставлення до лікування конституціональної високоросла естрогенами формується у кожного цікавиться цим лікаря на підставі знайомства з літературою. Учасники згаданої дискусії були єдині в думці, що таке лікування знаходиться на стадії клінічних випробувань і має проводитися тільки лікарем, який має необхідний досвід і знання в галузі ендокринології та фізіології росту. Думки співпали і в тому відношенні, що лікування слід проводити спочатку тільки в центрах, які гарантують також подальше спостереження за хворими. Наводяться різні показання до лікування. Гамбурзька група приймає для лікування тільки дівчаток з прогнозованим зростанням 185 см і більше. Кнорр і Стенджік дотримуються тих же кордонів. Бирич показанням до лікування вважає очікуване зростання в 181 см. Прадера вказує, що при наявності певних передумов лікування показано при очікуваному зростанні вище 175 см.
Винятком з цього правила є для нас випадки з наявністю ювенільного сколіозу і значні очевидні порушення психічного розвитку. При цьому слід враховувати емоційність рослих матерів, які хотіли б уберегти дитину від випробуваних свого часу проблем. Під час дискусії в Європейському суспільстві дитячих ендокринологів в Парижі Джосс сказав: "Не лікуйте батьків".
Лікування конституційного гігантизму у хлопчиків. Питання про таке лікуванні виникає набагато рідше, ніж у дівчаток. Відповідно до рекомендації Прадера проводиться парентеральне лікування препаратами тестостерону (спочатку 250, потім 500-1000 мг на місяць). При цьому наступають прискорення дозрівання скелета і зменшення прогнозованого остаточного зростання в середньому на 5,4 см. Як вказують Захманн і Прадера, є великі індивідуальні відмінності в ефективності лікування. Проявом гноблення продукції гонадотропінів екзогенними статевими гормонами є виразне зменшення розмірів яєчок. За даними Прадера, нормалізація наступає протягом 12-18 місяців після припинення лікування.
Жіночий журнал www.BlackPantera.ru: Вернер Блунк