3. веретеноклеточной саркома (без уточнення гистогенеза).
III. некласифіковані пухлини
IV. Подібні пухлиноподібні ураження:
1) доброякісне лімфоепітеліального поразку,
Загальноприйнятою класифікації опухолейслюнних залізних існує до теперішнього часу, поетомув практичній роботі ми використовуємо апробовану в відділенні пухлин голови та шиї ОНЦ РАМН схему розподілу пухлин за стадіями (для епіте-ліальних утворень).
I стадія (Т1) - пухлина розміром (в найбільшому вимірі) до 2 см, розташовується в паренхімі залози і не рас-ється на капсулу. Шкіра над пухлиною НЕ-багато підноситься або цих змін немає. Сім-птом ураження лицьового нерва відсутні.
II стадія (Т2) - пухлина розміром від 2 до 3 см, при огляді з-вершенно чітко виступає в привушної об-ласті. Капсула залози залучена в процес. Ви-є симптоми легкого парезу окремих мі-мических м'язів.
III стадія (ТЗ) - пухлина вражає велику частину привушної ж-лези і проростає в одну з навколишніх анато-вів структур (шкіра, нижня щелепа, перс-видатний відросток, зовнішній слуховий прохід, же-Серйозна м'яз і т. Д.). Визначаються симпто-ми ураження лицьового нерва.
IV стадія (Т4) - пухлина на значному протязі проростає в кілька навколишніх анатомічних структур. Параліч мімічної мускулатури на стороні рас-положення пухлини.
Ступінь поширення регіонарних і віддалених метастазів позначається за загальними для голови і шиї принципам (див. Раз-справ «Рак щитовидної залози»).
У дитячому віці зустрічаються, в основному, епітеліальні злоякісні пухлини (мукоепідермоідная пухлина, ацінозноклеточная пухлина і карциноми, частіше аденокарцинома і цилиндрома). Пухлини мезенхімального походження (ангио-, рабдоміо- і веретеноклеточной саркома) буває важко розцінити як від-ходять з тканини слинної залози, в зв'язку з тим, що до моменту встановлення діагнозу в процес вже залучена цілком околоушно-жувальна область (рис. 31).
Доброякісні новоутворення представлені переважно-ного полиморфной і мономорфной аденомами, серед неепіте-ліальних пухлин переважають гемангіоми, рідше зустрічаються опу-холи, які виходять із нервових тканин і лімфангіоми.
Змішані пухлини зустрічаються частіше у віці 10-14 років, гемангіоми і інші доброякісні утворення неепітелі-альної природи - в молодшому дитячому віці, що вказує на дісембріональное їх походження. Злоякісні пухлини мезенхімального будови є долею дітей 4-7 річного воз-раста. А злоякісні епітельних новоутворення розвивають-ся, як і змішані пухлини, в більш старшому віці (рис. 32).
Клінічний перебіг пухлин слинних залоз залежить від ло-калізаціі, поширеності та морфологічного виду. Як пра-вило, розвиток доброякісних і навіть злоякісних опухо-лей слинних залоз відрізняється досить повільним клінічним перебігом. У зв'язку з цим, можливі помилки в правильній інтер-претаціі діагнозу з боку педіатрів, дитячих стоматологів і інших фахівців дитячого віку. Новоутворення слинних залоз можуть бути розташовані поверхнево або в глибоких відділень-лах слинної залози.
Частіше за інших розвиваються змішані пухлини, переважно в привушної слинної залози. Поразка завжди одностороннє. Діти або найближчі родичі помічають наявність безболісний-ного вузлового освіти, коли воно досягає 1-2 см. Пухлина щодо рухлива, шкіра над нею не змінена, консистенція щільно-еластична. Спочатку майже у всіх випадках нали-чие об'ємного процесу розцінюється як привушний лімфаде-ніт або неспецифічний паротит, і діти отримують протівовоспа-лительного терапію і фізіотерапевтичне лікування. При збільшен-ня обсягу освіти і його ущільненні виникають підозри на наявність пухлинного ураження. Таким чином, незважаючи на відносну доступність для діагностики привушних і під-нижньощелепних слинних залоз, далеко не завжди діагноз буває своєчасним. На підставі даних відділення пухлин голови та шиї НДІ ДО ОНЦ РАМН, від перших ознак захворювання до встановлення правильного діагнозу проходить від одного до 18 міся-ців. Іноді розміри змішаної пухлини довго залишаються без изме-нений, іноді пухлина може досягти значних розмірів.
Мономорфні аденоми найчастіше локалізуються в товщі ж-лези. Відрізнити мономорфного аденому від змішаної пухлини за клінічним перебігом практично неможливо. Остаточну ясність може внести тільки гістологічне дослідження.
Ацінозноклеточние пухлини слинних залоз є вкрай рідкісними спостереженнями в дитячому віці. За клінічним тече-нію практично неможливо віддиференціювати цей варіант новоутворення від змішаної пухлини, аденокарциноми або аде-нокістозной карциноми (ціліндроми), які також рідко зустрі-зустрічаються у дітей.
На відміну від інших злоякісних новоутворень, аденокарцинома і цилиндрома частіше вражає малі слинні желе-зи. Виявлення цих новоутворень досить рання, так як пацієнти звертають увагу перш за все на почуття диском-форту в порожнині рота при прийомі їжі і розмові. Візуально прак-тично неможливо віддиференціювати наявність добро чи зло-якісного процесу. Незважаючи на більш раннє виявлення ци-Ліндрен і аденокарцином, прогноз при цих видах новообразова-ний вважається менш сприятливим, ніж при мукоепідермоідная раку, так як в 5-10% спостережень відзначаються регіонарні і віддалені метастази.
Пухлини поднижнечелюстной слинної залози мають ана-логічним клінічним перебігом, але, на відміну від привушної залози, значно частіше приймаються за запальні зраді-ня, сіалоаденіти і банальні лімфаденіти.
Для діагностики новоутворень слинних залоз необхідно використовувати комплекс діагностичних заходів: огляд і паль-пацію, ультразвукове і цитологічне дослідження, рентгенограм-фію з контрастуванням (сіалографія), в ряді випадків необхідно використовувати комп'ютерну томографію, особливо при значитель-ної поширеності пухлинного процесу, при ураженні глоточного відростка привушної слинної залози. Цитологічне ис-проходження не завжди буває легким, тому для уточнення морфо-логії новоутворень доводиться вдаватися до відкритої біопсії.
Огляд і пальпація дозволяють виявити хворобливість, визначити смещаемость пухлини і шкіри над нею, визначити стан регіонарних лімфовузлів, стан лицьового нерва, порожнини рота.
Ехографія околоушно-жувальної області, подчелюстного трикутника і інших відділів шиї виявляє не тільки нали-чие об'ємного утворення, вказує його розміри і ставлення з навколишніми тканинами, але визначає структуру і щільність, що може служити важливим моментом в диференціальної діагности-ке.Под контролем ультразвукового датчика більш впевнено можна провести аспіраційну пункцію підозрілих ділянок слини-ної залози.
Сіалографія проводиться шляхом введення в протоки слинних залоз контрастної речовини з подальшим рентгенологічним дослідженням. Метод дає можливість визначити стан слинних проток, їх здавлення, відтискування, дефекти наповнення, раз-рушення паренхіми слинної залози і слинних проток. Крім того, з'являється можливість судити про сінтопіі слинної залози.
Комп'ютерна томографія використовується рідко, при запущений-них стадіях захворювання, і дозволяє з'ясувати стосунки слинної залози і пухлини, її поширеність, наявність зміщення великих судин, оцінити парафарінгеальний компонент, особ-но при пухлини глоточного відростка привушної слинної залози, визначитися з тактикою хірургічного втручання.
Аспіраційна пункція з наступним цитологічним ис-проходженням у багатьох випадках дозволяє встановити злокачествен-ність пухлини, проте відсутність в пунктаті вказівок на наявність злоякісних клітин часто не є абсолютно достовірний-ним. У зв'язку з цим, буває необхідним проведення відкритої біопсії, морфологічного дослідження, після чого визначається оптимальна тактика хірургічного або іншого виду лікування.
Диференціальну діагностику пухлин слинних залоз НЕ-обходимо проводити з кістами, запальними процесами, актиномикозом, туберкульозом, неспецифічними лімфаденопатія. Не можна також залишати поза увагою можливість метастатичного ураження привушних, підщелепних і верхніх югулярной лим-фоузлов при інших злоякісних новоутвореннях, в першу чергу, при раку носоглотки і ретинобластоме.
Більшість злоякісних пухлин слинних залоз про-являють резистентність до променевої терапії і до хіміотерапії, в свя-зи з чим основним методом їх лікування є оперативний.
При змішаних та інших доброякісних пухлинах близько-вушної слинної залози розроблені різні види хірургічн-ських втручань, засновані на локалізації і поширений-ності пухлинного ураження. При невеликих розмірах новообра-тання і при поверхневому їх розташуванні проводиться ре-зекція слинної залози. При більш глибокій локалізації і більш велике ураження доцільно проведення субтотальної ре-зекціі в площині гілок лицьового нерва. У випадках рецидивів і при пухлинах великих розмірів проводиться паротідектомія, при цьому відзначаються істотно більш значні труднощі при виділенні гілок лицьового нерва. У деяких випадках вироб-диться резекція глоточного відростка привушної слинної залози. При цьому використовується підщелепної розріз шкіри, тупим шляхом виділяється пухлина від глоткової стінки, основи черепа, окру-лишнього тканин, вивіхівается в рану і проводиться резекція.
Видалення доброякісних пухлин піднижньощелепної і малих слинних залоз представляє значно менші важко-сті для хірурга. Піднижньощелепна слинна залоза віддаляється в фасциальном футлярі подчелюстного трикутника, малі слинні-ні залози видаляється не класично, а в залежності від локалі-зації і ступеня поширеності.
Для лікування злоякісних новоутворень частіше викорис-зуется комбінований метод із застосуванням на першому етапі дистанційної гамма-терапії. Сумарна вогнищева доза на опу-пести становить 30-40 Гр. При невеликих новоутвореннях мож-ли проведення резекції або субтотальної резекції околоуш-ної слинної залози. При пухлинах великих розмірів необхідно проведення паротідектоміі. При можливості лицевий нерв з-яке береже. У разі залучення лицьового нерва в пухлинний про-процес доводиться виконувати його резекцію. В післяопераційному періоді, в залежності від патологоанатомічних знахідок, можливо додаткове опромінення післяопераційного ложа пухлини до загальної сумарної дози 50-55 Гр.
Злоякісні пухлини піднижньощелепних і малих слинних-них залоз лікуються, виходячи з тих же принципів.
При наявності метастатичного ураження регіонарних лімфовузлів проводиться також комбіноване лікування з включенням в зону опромінення регіонарного колектора шиї і з подальшим фасциально-футлярних висіченням лімфовузлів і клітковини шиї на стороні поразки.
При неоперабельних новоутвореннях проводиться дистанці-ційна гамма-терапія, а також спроби системної поліхіміотера-ПІІ з використанням таких препаратів як адриамицин, платідіам, блеоміцин, метотрексат та ін. Результати подібної терапії нель-зя назвати задовільними.
Віддалені результати і прогноз при доброякісних опу-холях слинних залоз хороші. Все радикально оперовані діти живі. У ряді випадків виникають рецидиви захворювання, приводячи-щие до більш великим і травматичним операціями з менш удов-летворітельнимі функціональними і косметичними результа-тами.
Прогноз при злоякісних пухлинах у дітей також відноси-кові сприятливий. Незважаючи на рецидиви мукоепідермоідная пухлини привушної слинної залози і повторні хірургічні втручання, все оперовані діти живі в терміни від 3 до 10 років. Гірше прогноз і результати при карцинома слинних залоз, залежачи-щие, в основному, від стадії захворювання до моменту встановлення діагнозу і лікування. Перспективою для хворих є як можна більш раннє виявлення злоякісної пухлини, своєчасність і адекватність хірургічного втручання.
Загальні умови вибору системи дренажу. Система дренажу вибирається залежно від характеру об'єкта, що захищається.