Статті А.А.Самсонов, д.м.н. професор кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб та гастроентерології Московського державного медико-стоматологічного університету.
Синдром роздратованого кишечника (СРК) - функціональне кишковий розлад, що супроводжується наявністю на протязі не менше 3-х останніх місяців (з початком проявів не менше 6 місяців), абдомінальної болю або дискомфорту, що асоціюються з дефекацією або розладами дефекації.
Етіологія і патогенез
На сучасному етапі сформувалося уявлення про СРК як про поліетіологічним захворюванням, в розвитку якого грають роль психофізіологічні феномени, особливості харчування, розлади моторики, сенсорно-моторна дисфункція і перенесені кишкові інфекції (КІ). Важливу роль у виникненні порушень моторики у хворих СРК грають психо-емоційні чинники. Відзначається чіткий зв'язок виникнення перших симптомів і загострення захворювання з психотравмуючими ситуаціями. Вважається, що виникають у хворих СРК розлади обумовлені порушенням нервової і гуморальної регуляції рухової функції кишечника.
У пацієнтів з СРК виявляються порушення базальної рухової активності кишечника. Вони знаходять своє вираження у вигляді розлади рухової функції товстої кишки після прийому їжі, лікарських засобів (ЛЗ) або у відповідь на дію стресових факторів. Порушення моторно-евакуаторної функції кишечника виникають внаслідок стресових впливів, перенесених КІ, нестачі харчових волокон в раціоні, гіподинамії, придушення природних позивів на дефекацію. Підвищення скорочувальної активності м'язового шару стінки кишечника є основною причиною виникнення болю в животі у пацієнтів з СРК. Вісцелярна гіперчутливість у пацієнтів з СРК проявляється зниженням порога сприйняття болю, більш інтенсивним сприйняттям болю або больовим відповіддю на вплив звичайних, не надмірних імпульсів (наприклад, розширення кишки газом). Причиною формування вісцеральної гіперчутливості можуть стати фізична, психічна травма або перенесена КІ (шигельоз). Больові відчуття вдруге проводять до виникнення інших змін функції кишечника - метеоризму, запору, діареї.
Клінічний варіант СРК визначає подальшу діагностичну та лікувальну тактику, однак для СРК характерно різноманіття, мозаїчність і мінливість скарг.
Діарейнимсиндром у пацієнтів з СРК має свої особливості. Діарея відсутня в нічний час і часто виникає вранці після сніданку. Позиви на дефекацію часто носять імперативний характер ( «синдром ранкового натиску»), виникають 3-4 рази протягом короткого періоду часу. Причому при першому, ранковому, акті дефекації стілець нерідко буває оформленим, а потім змінюється на кашкоподібний або рідкий, але поліфекалія не спостерігається. Діарейнимсиндром може супроводжуватися болями спастичного характеру, локалізованими, головним чином в області сигмовидної кишки.
Запори при СРК частіше носять постійний характер, але можуть виникати і періодично, а також чергуватися з діареєю. Через порушення рухової активності сигмовидної кишки стілець може набувати форму «стрічки», «олівця» або грудок. Пацієнтів з СРК також турбують необхідність напруження і відчуття неповного випорожнення кишечника. Для даної форми СРК також характерна наявність вісцерального спастичного абдомінального больового синдрому (БС), пов'язаного, в основному, з гіперсегментірующімі скороченнями сигмовидної кишки.
При змішаному і некласифікованих субтипу СРК відзначається поєднання різних симптомів, чергування запорів і проносів, явища метеоризму і БС.
Об'єктивна симптоматика при СРК досить мізерна. Візуально може визначатися помірне здуття живота, при пальпації можна виявити спазм різних відділів кишечника (частіше сигмовидної кишки). Рентгенологічні, ендоскопічні та гістологічні зміни невиражене і непостійні.
У пацієнтів з СРК можна виявити безліч позакишкових симптомів вегетативної природи. До них відносяться часті напади мігрені, відчуття клубка в горлі при ковтанні або нестачі повітря, дискомфорт в області серця, вазоспастические реакції. У 25% випадків СРК поєднується з синдромом функціональної диспепсії (ФД), в 30% - синдромом подразненого сечового міхура.
Діагноз СРК вимагає в першу чергу виключення органічних захворювань. Існує ряд симптомів (симптоми тривоги), що виключають можливість СРК. До них відносяться: маніфестація в пізньому віці, лихоманка, домішки крові в калі, виникнення кишкових розладів в нічний час, невмотивована втрата ваги, прогресування захворювання, наявність анемії, лейкоцитозу, збільшення швидкості осідання еритроцитів, стеаторея і поліфекалія.
Після виключення органічного захворювання проводиться первинний курс лікування СРК тривалістю не менше 3-6 тижнів. При неефективності лікування необхідно розширення діагностичних заходів і перегляд діагнозу.
Диференціальний діагноз СРК слід проводити з великою кількістю різноманітних захворювань і станів, серед яких: реакції на кофеїн, алкоголь, харчові продукти, ЛС, запальні захворювання кишечника, інфекційні та паразитарні ураження, рак, дивертикулярная хвороба, поліпоз товстої кишки, синдром надлишкового бактеріального зростання в тонкій кишці, ендокринні захворювання, синдром мальабсорбції, нейроендокринні пухлини, гінекологічні захворювання.
Лікарську терапію також призначають з урахуванням клініки СРК. Для купірування БС, не залежно від його субтипу, найбільш ефективні ЛЗ, що володіють спазмолітичну активність і їх успіх, в разі правильності діагнозу, практично, гарантований.
В даний час в клінічній практиці препаратами вибору для лікування болю при СРК всіх субтипов, є міотропної спазмолітики, селективно діють на гладку мускулатуру кишечника, причому при СРК з вираженим БС деяку перевагу, в основному за рахунок швидкості купірування болю, на стороні дицетела.
Висока антиангинальная ефективність дицетела, миотропного спазмолитика з властивостями антагоніста кальцію при СРК пояснюється тим, що розвиток м'язового спазму залежить безпосередньо від внутрішньоклітинної концентрації іонів Са. Іони Са надходять в гладку м'язову клітку кишки через кальцієві канали, розташовані на клітинній мембрані міоцити. Блокування зазначених каналів призводить до зниження внутрішньоклітинної концентрації Са і до зняття м'язового спазму. Крім того, у препарату дицетел є і другий механізм зняття болю - за рахунок зменшення вісцеральної гіперчутливості призводить до спазмофілії. Зниження чутливості слизової на фоні прийому дицетела пов'язана з тим, що препарат, так само як і кальцієві канали міоцитів блокує і кальцієві канали рецепторів, розташованих у слизовій.
Про ефективність застосування дицетела у хворих СРК всіх субтипов свідчить велика кількість досліджень, як в нашій країні, так і за кордоном. Зокрема, більшість дослідників фіксують частоту хороших і дуже хороших результатів по повному купірування і зменшення інтенсивності болю при СРК на тлі прийому дицетела в якості монотерапії в стандартній дозі на рівні 60-64%. Причому, у частини хворих СРК з запором (переважно пацієнти з легким і помірним БС) на тлі прийому дицетела і купірування болю з'являвся самостійний стілець. Виявляється також і зменшення часу кишкового транзиту, в основному, за рахунок прискорення швидкості транзиту по дистальним відділам кишечника.
У випадках з ригідні запором дицетел дає хороший ефект в складі комбінованої терапії з препаратами лактулози або макроголя. Так поєднання дицетела з Макрогол 4000 призводить до нормалізації стільця і зняття БС протягом 2-5 діб від початку лікування. Механізм дії цих препаратів полягає в збільшенні обсягу кишкового вмісту, що призводить до посилення перистальтики. Слід пам'ятати, що призначення осмотичних проносних, так само як і харчових висівок завжди вимагає введення адекватної кількості рідини (не менше 1,5-2,0 на добу). Лактулоза (дюфалак) призначається по 20-60 мл на добу всередину, макроголь 4000 по 10-20 г на добу. Стімулянтние проносні не показані, тому що за рахунок дратівної дії можуть викликати посилення симптомів захворювання.
При СРК з діареєю і БС, застосування дицетела також дає хороший ефект в комбінації з обволікаючими препаратами і сорбентами. Для зменшення вираженості метеоризму найбільш ефективно також застосування препаратів що містять симетикон або диметикон.
Слід зазначити, що дицетел кілька знижує секрецію HCl головними залозами шлунка, не впливаючи на обсяг шлункової секреції і одночасно прискорює моторно-евакуаторну функцію шлунково-кишкового тракту (ШКТ). У зв'язку з цим його з успіхом можна призначати пацієнтам і з функціональною патологією верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. В першу чергу з супутніми СРК явищами ФД, що буває нерідко. Причому, позитивний ефект можна прогнозувати як у хворих ФД з епігастральній болем, так і постпрандиальная дискомфортом. Це особливо важливо для пацієнтів, тому що зменшує кількість ЛЗ, які приймаються хворим, що покращує показники прихильності до призначається лікування.
Дицетел в гострому періоді (3-6 днів) призначається по 100 мг 3-4 рази на день під час їжі. Після стихання загострення підтримуючої дозуванням пінаверія броміду є стандартна доза - 50 мг 3-4 рази на день, що призначається на курс від 2 до 6 тижнів і більше. Діючи селективно на кишечник, дицетел не має побічних антихолінергічних ефектів, тому його можна без побоювань призначати пацієнтам з глаукомою і гіпертрофією передміхурової залози.
При виявленні симптомів тривожною депресії корекцію психоемоційної сфери доцільно проводити спільно з психоневрологом.
Лікування СРК ефективно у 30% пацієнтів, захворювання, як правило, не прогресує. Найгірші показники якості життя мають жінки та особи похилого віку з тривалим анамнезом захворювання, при цьому ризик розвитку органічних уражень шлунково-кишкового тракту, в тому числі колоректального раку, дорівнює загальному ризику в популяції.