МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ
СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ І ЕПІДЕМІОЛОГІЇ
Методичні вказівки до ОСВОЄННЯ ПРАКТИЧНИХ НАВИЧОК З ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ
для лікарів, лікарів-інтернів, студентів старших курсів вищих медичних закладів освіти ІІІ-ІV рівнів акредитації
Кафедра інфекційних хвороб та епідеміології
1 ПРОВЕДЕННЯ АЛЕРГІЧНИХ ПРОБ
Мета: діагностика бруцельозу, орнітозу, токсоплазмозу, туберкульозу, туляремії, сибірської виразки.
Оснащення. гумові рукавички, одноразові шприци ємністю 1 мл, тонкі ін'єкційні голки, алергени, спирт, вата.
Методика: тому, кого обстежують, після ретельної обробки шкіри спиртом і після його випаровування за допомогою шприца з тонкою ін'єкційною голкою вводять 0,1 мл алергену під шкіру в середню третину згинальної поверхні передпліччя. Шприц тримають майже паралельно поверхні шкіри. Зріз голки повинен повністю увійти в шкіру і просвічуватися крізь епідерміс. На місці ін'єкції утворюється білувата папула типу '' лимонної кірки '', яка розсмоктується через 10-15 хв.
Мал. 1 - Техніка проведення шкірної алергічної проби (А) і її оцінювання (В)
1.1 Шкірна алергічна проба з бруцелліном (реакція Бюрне при бруцельозі)
Через 24 години після введення бруцеліну в місці введення утворюються виражений хворобливий набряк і почервоніння шкіри. Реакція вважається позитивною, якщо запальний інфільтрат має розміри 3-6 см, більше 6 см - різко позитивною. Реакція Бюрне стає позитивною через 1-2 тижні від початку захворювання, але може бути позитивною і у вакцинованих живою бруцельозній вакциною. Особливо важлива проба для виявлення латентного і хронічного бруцельозу.
1.2 Шкірна алергічна проба з орнітином
Алерген вводять під шкіру по середній лінії внутрішньої поверхні правого передпліччя, контрольний препарат вводять під шкіру в ліве передпліччя.
Результат оцінюють через 24 години. Через 6 годин після введення на місці ін'єкції утворюється червона пляма, яка в місці введення контрольного препарату поступово згасає і через 18-24 години повністю зникає. При позитивній реакції в місці введення специфічного алергену відзначаються гіперемія і інфільтрат, який виступає над поверхнею шкіри.
Оцінка проби: інфільтрат розміром 0,3 х 0,5 см (+), 0,5 х 1 см (++), 1 х 3 см (+++), 2 х 4 см (++++). Позитивна реакція з'являється з перших днів захворювання і тримається не менше 3 міс. від початку захворювання.
1.3 Шкірна алергічна проба з токсоплазміном (для діагностики токсоплазмозу)
Для постановки проби використовують токсоплазмін.
Вимірюють розміри почервоніння і інфільтрату. Позитивною реакцію вважають в тому випадку, якщо через 48 годин після ін'єкції діаметр ділянки почервоніння і інфільтрації був не менше 5 мм; різко позитивною - 15- 30 мм, слабо позитивної - 5-10 мм; негативною - менше 5 мм. При позитивній реакції можуть спостерігатися лихоманка, збільшення лімфовузлів. Ці прояви тримаються 3-5 днів і потім зникають безслідно.
1.4 Шкірна алергічна проба з туберкуліном (при туберкульозі)
Вводиться доза 2 туберкулінові одиниці, які містяться в 0,1 мл стабілізуючого розчинника. Результат оцінюється через 72 години.
Реєструють діаметр папули. Зону гіперемії при цьому не враховують. При розмірі папули 0-1 мм в діаметрі реакція вважається негативною, 2-4 мм - сумнівною, а 5 мм і більше - позитивною. Використовується з метою відбору контингенту для ревакцинації, діагностики туберкульозу.
1.5 Шкірна алергічна проба з тулярином (при туляремії)
Для постановки шкірної проби при туляремії використовують два види алергену: тулярином для зовнішнього використання і тулярином для внутрішньошкірного використання. Внутрішньошкірної проби з тулярином проводять за загальною методикою.
При позитивній реакції на місці введення туляріна вже через 4-10 год з'являються гіперемія і набряк. Реакція враховується через 24-48 годин.
Нашкірних пробу проводять в середньої третини зовнішньої поверхні плеча. Ділянка шкіри протирають спиртом, ампулу ретельно збовтують і наносять краплю туляріна на підготовлену ділянку шкіри. Осповакцінірующім пером через нанесену краплю роблять на шкірі 2 паралельні насічки довжиною 8-10 мм на відстані 4-5 мм; плоскою поверхнею пера краплю втирають в насічки. У разі позитивної реакції навколо насічок через 24 години з'являються почервоніння і набряк шкіри, які досягають максимуму через 48-72 години. Реакцію враховують через 48 годин.
Реакцію вважають позитивною при розмірах реагує ділянки шкіри 0,5 мм (поперек зроблених насічок) і більше або при наявності вздовж насічок явного почервоніння і набряку (валика).
1.6 Шкірна алергічна проба з антраксином (при сибірку)
Враховується через 24 і 48 годин. Вважається позитивною при наявності через 24 години гіперемії та інфільтрації шкіри не менше 16 мм в діаметрі, а через 48 годин - 8 мм. Ці прояви або тільки гіперемія повинні зберігатися і через 48 годин.
Проба дає позитивний результат вже після 5-го дня хвороби. Позитивна шкірна проба не може вважатися достовірним підтвердженням діагнозу сибірки, якщо хворий перехворів на сибірку в минулому або протягом останнього року була вакцинована проти сибірської виразки.
2 МЕТОДИКА ВВЕДЕННЯ ЛІКУВАЛЬНИХ СИРОВАТОК
Мета: лікування правця, ботулізму, дифтерії, лептоспірозу, сибірки, анаеробної інфекції (проти газової гангрени, протівоботулініческая, противодифтерийная, протиправцева сироватки, імуноглобуліни - протіволептоспірозний, протівосібіроязвенний, антирабічний).
Оснащення. гумові рукавички, одноразові шприци на 1 мл, 10 мл, 20 мл, ін'єкційні голки, лікувальні сироватки, ватяні кульки, спирт.
Методика. перед введенням сироватки проводиться внутрішньошкірна проба для виявлення чутливості до чужорідного білка. З цією метою використовується стандартна сироватка в розведенні 1: 100. Її вводять в кількості 0,1 мл внутрішньошкірно в середню третину внутрішньої поверхні передпліччя. Облік реакції проводять через 20 хв. При наявності чутливості до даної сироватці в місці введення виникають набряк і почервоніння шкіри діаметром 1 см і більше.
При негативній реакції вводять підшкірно 0,1 мл нерозведеної сироватки в верхню третину зовнішньої поверхні плеча. Через 45 ± 15 хв, якщо відсутня реакція на попереднє введення, внутрішньом'язово вводиться повна доза сироватки (температура 36 ± 1 ºС). За хворим спостерігають протягом години.
У разі позитивної внутрішньошкірної проби, а також в разі реакції на підшкірне введення 0,1 мл концентрованої сироватки препарат використовують тільки за життєвими показаннями. Проводять десенсибилизацию введенням підшкірно розведеної 1: 100 сироватки в дозі 0,5 мл, 2,0 мл і 5,0 мл з інтервалом в 20 хв. Потім вводять 0,1 мл цільної сироватки підшкірно, через 30 хв - 1,0 мл, а далі при відсутності реакції вводять внутрішньом'язово всю лікувальну дозу.
3.1 Забір крові НА гемокультура
Мета: діагностика черевного тифу, паратифів, генералізованих форм сальмонельозу.
Оснащення: гумові рукавички, захисні окуляри, одноразовий шприц на 10-20 мл, голка з досить широким просвітом для внутрішньовенних ін'єкцій, стерильний пінцет, гумовий джгут, валик, спирт і розчин Люголя, стерильні ватні кульки, спиртівка, флакони зі стерильними середовищами накопичення ( 10% жовчний бульйон, середа Раппопорта).
Методика. рука хворого відведена від тулуба і повернута долонею догори. Під руку на рівні ліктьового суглоба підкладають валик. На плече в середній третині накладають джгут. Шкіру в ділянці ліктьового згину обробляють спиртом.
Мал. 2 - Техніка забору крові з ліктьової вени
Шприцом беруть кров з ліктьової вени. Не можна водити поршнем по циліндру шприца, щоб не засмоктати повітряну флору. Щоб попередити бактерицидну дію крові, співвідношення між засіяної кров'ю і середовищем повинно бути 1:10. На першому тижні хвороби кров береться в кількості 10 мл, в кожну наступну тиждень на 5 мл більше. У маленьких дітей беруть кров з пальця, п'ятки, мочки вуха. Виймають пробку з флакона з живильним середовищем, обпалюють в полум'ї спиртівки гирло флакона, пінцетом знімають голку зі шприца, крізь канюлю кров виливають в флакон, обпалюють пробку, закривають флакон. Якщо флакон з середовищем загорнений (заводський спосіб заготівлі середовища), то пробку не знімають, а проколюють голкою з дотриманням правил асептики.