Мінеральний тріоксідний агрегат # 151; матеріал нового тисячоліття в ендодонтії
Д. М. Соловйова, д. М. Н. Санкт-Петербурзький державний медичний університет ім. акад. І. П. Павлова
Мінеральний тріоксідний агрегат, або МТА # 151; новий матеріал, розроблений для відновлення цілісності стінок кореневого каналу в ході ендодонтичного лікування.
Мінеральний тріоксідний агрегат був розроблений в університеті Лома Лінда (США). Основу матеріалу складає портланд-цемент, який являє собою суміш силікатів кальцію, в основному, трикальций силікату (3СаО-SiO 2), а також містять кальцій, сполук заліза та алюмінію (трикальций алюмината 3СаО-Al 2 О 3. тетракальцій алюмоферитів 4СаО-Al2О 3 - Fe 2 O 3) і гідратованого сульфату кальцію (СаSО 4 -2Н 2 О) або гіпсу. Для рентгеноконтрастності до складу матеріалу введений оксид вісмуту (Вi 2 O 3).
Портланд-цемент становить близько 75% вагового змісту МТА, оксид вісмуту # 151; близько 20%, гіпс # 151; близько 5%. Домішки, на частку яких припадає близько 0,6% вагового складу МТА, включають кристалічний оксид кремнію, оксид кальцію, оксид магнію, сульфат натрію і калію.
В процесі гідратації цементу силікати кальцію реагують з водою з утворенням комплексного кристалічного компонента різного складу, який визначає когезивних властивості гідратованого цементу. Час затвердіння матеріалу після замішування становить близько 3 годин.
Міцність на стиск підвищується з плином часу, зростаючи від 40 МРа через 24 години до 67 МРа через 21 день. Рентгеноконтрастність МТА вище, в порівнянні з Suрег-ЕВА and IRM. Значення рН матеріалу в момент замісу складає 10,2 і підвищується до 12,5 протягом трьох годин після замішування.
Поява матеріалу МТА відкрило нову епоху в практичній ендодонтії, розширивши можливості передбачуваною і надійною реставрації дефектів твердих тканин коренів зубів. Раніше з цією метою застосовувалися різноманітні матеріали: амальгама, цинк-оксид-евгеноловой цемент, гідроксид кальцію, композити і стеклоїономерниє цементи. Однак жоден з них не відповідає всім вимогам, необхідним для відновлення дефектів тканин кореня зуба.
Ідеальний реставраційний матеріал в ендодонтії повинен відповідати наступним вимогам:
- надійна крайова герметизація;
- створення сприятливих умов для репаративних процесів;
- легкість клінічного застосування.
Мінеральний тріоксідний агрегат відповідає всім перерахованим вимогам більшою мірою, ніж інші матеріали, що було доведено в ході численних клінічних і експериментальних досліджень.
герметизуючі властивості
Надійна крайова герметизація # 151; один з ключових чинників клінічного успіху при реставраціях дефектів коренів, оскільки запобігає міграції інфекційних подразників з кореневого каналу в періодонт. Висока герметизирующая здатність мінерального тріоксідного агрегату доведена в серії досліджень, проведених в середині 90-х років.
Виражені герметизирующие властивості МТА були продемонстровані в експериментальних дослідженнях, заснованих на проникності для барвників або бактеріальних клітин, а також сучасної фільтраційної техніки, яка оцінює проникність для бактеріальних токсинів. У порівняльних дослідженнях герметизуючої здатності найбільш поширених кореневих пломбувальних матеріалів встановлено, що при використанні МТА проникність достовірно нижче (р <0,05), по сравнению с амальгамой и IRM.
біологічна сумісність
Поряд з герметизирующими властивостями підтверджено високу ступінь біологічної сумісності МТА.
В експериментальних дослідженнях на культурах клітин і у лабораторних тваринах показано, що МТА не викликає хронічного запалення в оточуючих тканинах.
Встановлено також, що в присутності МТА відбувається активізація синтетичної активності клітин, що продукують мінералізовані тканини. МТА # 151; єдиний реставраційний матеріал, на поверхні якого може відбуватися цементогенез. В експериментах доведено формування шару кореневого цементу на поверхні матеріалу в випадках експериментальних перфораций в області фуркации, при ретроградним пломбування коренів і при пломбуванні кореневих каналів.
Встановлено і висока біосумісність МТА з тканиною пульпи зуба. В експериментальних дослідженнях на тварин (собак і приматах) підтверджено, що дентіноподобний місток формується при прямому покритті матеріалом пульпи і при використанні матеріалу для покриття кукси пульпи після вітальної ампутації.
Таким чином, МТА-цемент не просто є реставраційним матеріалом для твердих тканин зуба, але і сприяє регенерації мінералізованих тканин (кістки, цементу і дентину).
Зручність у роботі
Матеріал зручний в роботі, оскільки володіє високою толерантністю до вологи. На відміну від більшості матеріалів, що раніше застосовувалися для реставрацій твердих тканин коренів зубів, матеріал МТА не вимагає суворої ізоляції від біологічних рідин під час внесення та затвердіння. Висока толерантність до присутності вологи пов'язана з механізмом затвердіння портланд-цементу, який заснований на гідратації кальцій-силікатних сполук.
Це властивість особливо цінно при використанні МТА в ході хірургічної ендодонтії, коли важко або неможливо домогтися повного висушування операційного поля.
Висока рентгеноконтрастність полегшує контроль за якістю реставрації.
Мінеральний тріоксідний цемент отримав схвалення Американського комітету з харчових продуктів і лікарських препаратів FDA.
Області клінічного застосування МТА
Матеріал може бути з успіхом використаний для реставрацій твердих тканин коренів зубів як при консервативному лікуванні кореневих каналів, так і в ході хірургічних ендодонтичних втручань.
Основними показаннями до використання є: герметизація перфораційних дефектів в області фуркації коренів, бічні перфорації і поздовжні протирання коренів ятрогенного походження, внутрішня або зовнішня резорбція коренів, ретроградний пломбування після резекції верхівки кореня.
Перфораційний дефект є вхідними воротами для проникнення інфекції з системи кореневого каналу в періодонт, тому основною вимогою до лікування перфорацій є надійна герметизація дефекту. Ефективність клінічного застосування МТА для закриття перфорацій коренів в даний час підтверджена клінічними спостереженнями.
Ретроградний пломбування є важливим компонентом операції апексектоміі, забезпечуючи профілактику реінфікування периапикальной області після хірургічного втручання. Встановлено, що при ретроградним пломбування МТА після резекції верхівки кореня підвищується ймовірність відновлення нормальної структури періодонтальних тканин.
МТА в дитячій ендодонтії
Особливе значення має клінічне застосування МТА в клініці дитячої стоматології. Його використання дозволяє не тільки підвищити ефективність ендодонтичного лікування у дітей, а й значно скоротити його терміни.
Незавершене формування коренів зубів вимагає особливого підходу до тактики ендодонтичного лікування. Це пов'язано, в першу чергу, з морфологічним будовою ендодонтії. Незавершена стадія формування кореня характеризується наявністю широкого каналу, що закінчується воронкоподібним розширенням в апікальної третини. Цим пояснюється підвищений ризик виведення в періодонт іригаційних розчинів і пломбувальних матеріалів, що володіють дратівливими або токсичними властивостями. Відсутність анатомічного апікального звуження робить також практично неможливою герметичну конденсацію пломбувального матеріалу в кореневому каналі. Слід враховувати і той факт, що причиною ендодонтичного лікування в дитячому віці нерідко є травма зубів, при якій підвищений ризик розвитку зовнішньої або внутрішньої резорбції тканин кореня.
Перераховані вище особливості визначають необхідність застосування в ході ендодонтичного лікування постійних зубів з незавершеним формуванням коренів методів лікування, спрямованих на створення умов для завершення росту кореня в довжину або формування апікального бар'єру між ендодонтії і періодонтом.
Збереження життєздатності пульпи при незавершеному формуванні коренів є важливим аспектом ендодонтичного лікування у дітей. Завершення зростання кореня в довжину можливо тільки за умови збереження життєздатності пульпи і так званої «росткової зони» кореня. Для вирішення цього завдання застосовуються вітальні методи ендодонтичного лікування, які спрямовані на збереження життєздатності всієї або частини кореневої пульпи і створення умов завершення росту кореня.
Впровадження в клінічну практику матеріалу МТА відкрило нові перспективи в цій галузі. Відсутність властивостей цитотоксичности в поєднанні з високими герметизирующими властивостями визначає доцільність застосування МТА для прямого покриття пульпи. Показана висока клінічна ефективність МТА при вітальних методах лікування, що застосовуються з приводу переломів коронок з точковим і широким розкриттям пульпи.
Порівняльне експериментальне вивчення реакції пульпи на пряме покриття цементом МТА і гідроксидом кальцію продемонструвало, що через 2 місяці у всіх випадках застосування МТА зареєстровано нормальний стан пульпи і формування суцільного дентинного містка з правильною гістологічної структурою дентинних канальців, в той час як при використанні цементу на основі гідроксиду кальцію більш ніж в половині випадків були відзначені запальні зміни в пульпі і неповноцінне формування дентинного містка.
Інший областю застосування МТА в клініці дитячої стоматології є апексифікація # 151; метод ендодонтичного лікування, застосовуваний у випадках загибелі пульпи і клітин зони росту кореня.
Традиційний підхід до проведення апексифікація заснований на створенні умов для природного формування мінералізованою остеоцементного «містка» в області верхівки кореня зуба. Метод передбачає багаторазове повторне пломбування кореневих каналів тимчасовими пастами на основі гідроксиду кальцію. За нашими даними, формування суцільного апикального мінералізованою бар'єру відбувається більш ніж в 90% випадків застосування даної методики. Однак формується твердотканний бар'єр має порізно структуру і не гарантує надійної герметизації просвіту кореневого каналу, тому наявність рентгенологічно видимої тіні мінералізованою апикального бар'єру не завжди супроводжується повним відновленням кісткової тканини в периапикальной області. Іншими недоліками даного методу є тривалість і висока вартість лікування. Для формування стабільного твердотканного бар'єру потрібно від 6 до 18 міс.
Застосування МТА для обтурації широкого верхівкового отвору забезпечує одномоментну постійну апикальную герметизацію, дозволяє значно скоротити тривалість апексифікація і гарантує клінічний ефект, в тому числі і в тих випадках, коли не вдалося домогтися формування мінералізованою тканинного бар'єру природним шляхом за рахунок довгострокового пломбування каналів, гідроксидом кальцію. Мінеральний тріоксідний агрегат вступає в хімічну реакцію з тканинними рідинами, утворюючи твердий бар'єр в апікальній області. Це властивість визначає можливість проведення одномоментної апексифікація, наприклад при незворотних формах пульпітів в постійних зубах з незавершеним формуванням коренів.
Пацієнт Г. 8 років, звернувся на кафедру стоматології дитячого віку Спбгму ім. акад. І. П. Павлова з приводу травми 21 зуба. Діагноз: горизонтальний перелом кореня в середній третині, підвивих коронкового уламка з піднебінним зміщенням.
План лікування включав репозицію коронкового уламка; обробку та пломбування каналу коронкового уламка, тимчасове пломбування каналу пастою на основі гідроксиду кальцію (2 тижні), апексифікація коронкового уламка за допомогою МТА-цементу «ProRoot» ( «Dentsply Tulsa Dental», Tulsa, USA), відновлення ендодонтичного доступу композиційним матеріалом «Esthet -X »(« Dentsply Caulk », Milford, DE, USA), усталеним за допомогою плетених волоконної стрічки« Ribbond-THM »(« Ribbond Inc. », Seattle, WA, USA).
Контрольний огляд через 24 міс. продемонстрував клінічне благополуччя. 21 зуб має фізіологічну ступінь рухливості. на рентгенограмі # 151; завершення росту в довжину апікального уламка кореня, періодонтальна щілину в області 21 зуба нормальної ширини, кортикальна пластинка простежується на всьому.
Описано також випадки застосування МТА для ендодонтичного лікування молочних зубів у дітей. Доведено високу ефективність застосування МТА цементу при вітальної ампутації в області тимчасових зубів.
Описані випадки пломбування цементом МТА кореневих каналів персистентних тимчасових зубів при вродженої адентії зачатків постійних премолярів.
перспективи
Останні розробки в області вдосконалення матеріалу МТА пов'язані зі створенням нової формули матеріалу, що має білий колір. Вона більш естетична, не викликає змін кольору зубів. Порівняльне експериментальне дослідження реакції підшкірної сполучної тканини на сіру і білу форми МТА не виявило яких-небудь відмінностей. У терміни до 30 днів на поверхні обох матеріалів відбувається формування острівців мінералізованих тканин. Отримані результати свідчать, що механізм біологічної дії білої форми МТА схожий з традиційною сірої формою.