Миготлива аритмія
Миготлива аритмія (фібриляція передсердь) - порушення ритму серця, що супроводжується частим, хаотичним збудженням і скороченням передсердь або сіпанням, фибрилляцией окремих груп передсердних м'язових волокон. Частота серцевих скорочень при миготливої аритмії досягає 350-600 в хвилину. При тривалому пароксизмі миготливої аритмії (перевищує 48 годин) збільшується ризик тромбоутворення і ішемічного інсульту. При постійній формі миготливої аритмії може спостерігатися різке прогресування хронічної недостатності кровообігу.
Миготлива аритмія є одним з найбільш частих варіантів порушень ритму і становить до 30% госпіталізацій з приводу аритмій. Поширеність миготливої аритмії збільшується відповідно до віку; вона зустрічається у 1% пацієнтів до 60 років і у більш ніж 6% пацієнтів після 60 років.
Класифікація миготливої аритмії
В основу сучасного підходу до класифікації миготливої аритмії включені характер клінічного перебігу, етіологічні фактори і електрофізіологічні механізми.
Виділяють постійну (хронічну), персистирующую і скороминущу (пароксизмальную) форми миготливої аритмії. При пароксизмальній формі напад триває не більше 7 діб, зазвичай - менше 24 годин. Персистирующая і хронічна миготлива аритмія тривають більше 7 діб, хронічна форма визначається неефективністю електричної кардіоверсії. Пароксизмальна і персистуюча форми миготливої аритмії можуть бути рецидивуючими.
Розрізняють вперше виявлений напад миготливої аритмії і рецидивний (другий і наступні епізоди фібриляції передсердь). Миготлива аритмія може протікати за двома типами передсердних порушень ритму: мерехтіння і тріпотіння передсердь.
При мерехтінні (фібриляції) передсердь скорочуються окремі групи м'язових волокон, в результаті чого відсутня координоване скорочення передсердя. В атріовентрикулярному з'єднанні концентрується значна кількість електричних імпульсів: частина з них затримується, інші поширюються на міокард шлуночків, примушуючи їх скорочуватися з різним ритмом. За частотою скорочень шлуночків розрізняються тахисистолическая (шлуночкові скорочення 90 і більше в хв.), Нормосістоліческая (шлуночкові скорочення від 60 до 90 в хв.), Брадісістоліческая (шлуночкові скорочення менше 60 в хв.) Форми миготливої аритмії.
Під час пароксизму миготливої аритмії не відбувається нагнітання крові в шлуночки (передсердної добавки). Передсердя скорочуються неефективно, тому в діастолу шлуночки заповнюються вільно стікала в них кров'ю не повністю, в результаті чого періодично не відбувається викиду крові в систему аорти.
Тріпотіння передсердь - це прискорене (до 200-400 в хв.) Скорочення передсердь із збереженням правильного координованого предсердного ритму. Скорочення міокарда при тріпотіння передсердь слідують один за одним практично без перерви, діастолічна пауза майже відсутня, передсердя не розслабляються, перебуваючи більшу частину часу в стані систоли. Заповнення передсердь кров'ю утруднено, а, отже, зменшується і надходження крові в шлуночки.
За предсердно-шлуночкових з'єднань до шлуночків можуть надходити кожен 2-ий, 3-ий або 4-ий імпульси, забезпечуючи правильний шлуночковий ритм, - це правильне тріпотіння передсердь. При порушенні передсердно-шлуночкової провідності відзначається хаотичне скорочення шлуночків, т. Е. Розвивається неправильна форма тріпотіння передсердь.
Причини миготливої аритмії
До розвитку миготливої аритмії можуть призводити як серцева патологія, так і захворювання інших органів. Найчастіше миготлива аритмія супроводжує течією інфаркту міокарда. кардіосклерозу. ревматичних пороків серця. міокардиту. кардіоміопатій. артеріальної гіпертонії. тяжкої серцевої недостатності. Іноді фібриляція передсердь виникає при тиреотоксикозі. інтоксикаціях адреномиметиками, серцевимиглікозидами, алкоголем, може провокуватися нервово-психічними перевантаженнями, гіпокаліємією.
Також зустрічається ідіопатична миготлива аритмія, причини якої залишаються виявленими навіть при самому ретельному обстеженні.
Симптоми миготливої аритмії
Прояви миготливої аритмії залежать від її форми (брадісістоліческая або тахисистолическая, пароксизмальна або постійна), від стану міокарда, клапанного апарату, індивідуальних особливостей психіки пацієнта. Значно важче переноситься тахісістоліческаяформа миготливої аритмії. При цьому пацієнти відчувають прискорене серцебиття, задишку, що підсилюється при фізичному навантаженні, болі і перебої в серці.
Зазвичай спочатку миготлива аритмія протікає приступообразно, прогресування пароксизмів (їх тривалість і частота) індивідуальні. У деяких пацієнтів після 2-3 нападів мерехтіння передсердь встановлюється персистирующая або хронічна форма, у інших - протягом життя відзначаються рідкісні, нетривалі пароксизми без тенденції до прогресування.
Виникнення нападу миготливої аритмії може відчуватися по-різному. Деякі пацієнти можуть не помічати його і дізнаються про наявність аритмії тільки при медичному обстеженні. У типових випадках миготлива аритмія відчувається хаотичними сердцебиениями, пітливістю. слабкістю, тремтінням, страхом, поліурією. При надмірно високій частоті серцевих скорочень можуть спостерігатися запаморочення. непритомність. напади Морганьї - Адамса - Стокса. Симптоми миготливої аритмії практично відразу зникають після відновлення синусового серцевого ритму. Пацієнти, які страждають постійною формою миготливої аритмії, згодом перестають її помічати.
При аускультації серця вислуховуються безладні тони різної гучності. Визначається аритмічний пульс з різною амплітудою пульсових хвиль. При миготливої аритмії визначається дефіцит пульсу - число хвилинних скорочень серця перевищує число пульсових хвиль). Дефіцит пульсу обумовлений тією обставиною, що ні при кожному серцевому скороченні відбувається викид крові в аорту. Пацієнти з тріпотінням передсердь відчувають серцебиття, задишку, іноді дискомфорт в області серця, пульсацію вен шиї.
Ускладнення миготливої аритмії
Найбільш частими ускладненнями миготливої аритмії є тромбоемболії і серцева недостатність. При мітральному стенозі, ускладненому миготливою аритмією, закупорка лівого атріовентрикулярного отвору внутрішньопередсердну тромбом може привести до зупинки серцевої діяльності і раптової смерті.
Внутрішньосерцеві тромби можуть потрапляти в систему артерій великого кола кровообігу, викликаючи тромбоемболії різних органів; з них 2/3 з потоком крові надходять в церебральні судини. Кожен 6-ий ішемічний інсульт розвивається у пацієнтів з миготливою аритмією. Найбільш схильні до церебральної і периферичної тромбоемболії пацієнти старше 65 років; хворі, вже перенесли раніше тромбоемболію будь-якої локалізації; які страждають на цукровий діабет. системної артеріальною гіпертензією. застійною серцевою недостатністю.
Серцева недостатність при миготливої аритмії розвивається у пацієнтів, які страждають пороками серця і порушенням скоротливості шлуночків. Серцева недостатність при мітральному стенозі і гіпертрофічної кардіоміопатії може проявлятися серцевою астмою і набряком легенів. Розвиток гострої лівошлуночкової недостатності пов'язано з порушенням випорожнення лівих відділів серця, що викликає різке підвищення тиску в легеневих капілярах і венах.
Одним з найважчих проявів серцевої недостатності при миготливої аритмії може служити розвиток аритмогенного шоку внаслідок неадекватно низького серцевого викиду. У деяких випадках можливий перехід миготливої аритмії в фібриляцію шлуночків і зупинку серця. Найбільш часто при миготливої аритмії розвивається хронічна серцева недостатність, прогресуючи аж до аритмической дилатаційноюкардіоміопатії.
Діагностика миготливої аритмії
Зазвичай миготлива аритмія діагностується вже при фізикальному обстеженні. При пальпації периферичного пульсу визначається характерний невпорядкований ритм, наповнення і напруження. При аускультації серця вислуховується неритмічність серцевих тонів, істотні коливання їх гучності (гучність наступного за діастолічної паузою I тону змінюється в залежності від величини діастолічного наповнення шлуночків). Пацієнти з виявленими змінами направляються на консультацію до кардіолога.
Підтвердження або уточнення діагнозу миготливої аритмії можливо за допомогою даних електрокардіографічного дослідження. При мерехтінні передсердь на ЕКГ відсутні зубці Р, які реєструють скорочення передсердь, а шлуночкові комплекси QRS розташовуються хаотично. При тріпотіння передсердь на місці зубця Р визначаються передсердні хвилі.
За допомогою добового моніторування ЕКГ. ведеться контроль ритму серця, уточнюється форма миготливої аритмії, тривалість пароксизмів, їх зв'язок з навантаженнями і т. д. Тести з фізичним навантаженням (велоергометрія. тредміл-тест) проводяться для виявлення ознак ішемії міокарда і при підборі антиаритмічнихпрепаратів.
Ехокардіографія дозволяє визначити розміри порожнин серця, внутрішньосерцевих тромби, ознаки ураження клапанів, перикарда, кардіоміопатії, провести оцінку діастолічної і систолічної функції лівого шлуночка. ЕхоКГ допомагає в прийнятті рішення про призначення антитромботичної і антиаритмічної терапії. Детальна візуалізація серця може бути досягнута за допомогою МРТ або МСКТ серця.
ЧЕРЕЗСТРАВОХІДНОЮ електрофізіологічне дослідження (ЧПЕКГ) проводиться з метою визначення механізму розвитку миготливої аритмії, що особливо важливо пацієнтам, яким планується проведення катетерной аблации або імплантації кардіостимулятора (штучного водія ритму).
Лікування миготливої аритмії
Вибір лікувальної тактики при різних формах миготливої аритмії спрямований на відновлення і підтримання синусового ритму, запобігання повторних нападів фібриляції передсердь, контроль частоти серцевих скорочень, профілактику тромбоемболічних ускладнень. Для купірування пароксизмів миготливої аритмії ефективне застосування новокаїнаміду (внутрішньовенно і всередину), хінідину (всередину), аміодарону (внутрішньовенно і всередину) і пропафенона (всередину) під контролем рівня артеріального тиску та електрокардіограми.
Менш виражений результат дає використання дигоксину, пропранололу і верапамілу, які, однак, зменшуючи частоту серцевих скорочень, сприяють поліпшенню самопочуття пацієнтів (зменшення задишки, слабкості, відчуттів серцебиття). При відсутності очікуваного позитивного ефекту від лікарської терапії вдаються до електричної кардіоверсії (нанесення імпульсного електричного розряду на область серця для відновлення серцевого ритму), купирующей пароксизми миготливої аритмії в 90% випадків.
При миготливої аритмії, яка триває понад 48 годин, різко зростає небезпека тромбоутворення, тому з метою попередження тромбоемболічних ускладнень призначається варфарин. Для запобігання повторного розвитку нападів миготливої аритмії після відновлення синусового ритму призначаються протиаритмічних препаратів: аміодарон, пропафенон і ін.
При встановленні хронічної форми миготливої аритмії призначається постійний прийом блокаторів (атенолол, метопрололу, бісопрололу), дигоксину, антагоністів кальцію (дилтіазему, верапамілу) і варфарину (під контролем показників коагулограми - протромбінового індексу або МНО). При миготливої аритмії обов'язково необхідне лікування основного захворювання, що призвів до розвитку порушення ритму.
Методом, радикально усуває миготливу аритмію, є проведення радіочастотної ізоляції легеневих вен, в ході якої вогнище ектопічного збудження, розташований в гирлах легеневих вен, ізолюється від передсердь. Радіочастотна ізоляція гирла легеневих вен є інвазивної методикою, ефективність якої становить близько 60%.
При часто повторюваних нападах миготливої аритмії або при постійній її формі можливе виконання Мірча серця - радіочастотної абляції ( «припікання» за допомогою електрода) атріовентрикулярного вузла зі створенням повної поперечної АV-блокади і імплантацією постійного електрокардіостимулятора.
Прогноз при миготливої аритмії
Основними прогностичними критеріями при миготливої аритмії служать причини і ускладнення порушення ритму. Миготлива аритмія, викликана вадами серця, тяжкими ураженнями міокарда (великовогнищевий інфаркт міокарда, великим або дифузним кардіосклерозом, дилатаційною кардіоміопатією), швидко призводить до розвитку серцевої недостатності.
Прогностично несприятливі тромбоемболічні ускладнення, обумовлені миготливою аритмією. Миготлива аритмія збільшує летальність, пов'язану із захворюваннями серця, в 1,7 рази.
При відсутності тяжкої серцевої патології і задовільною стані міокарда шлуночків прогноз більш сприятливий, хоча частіше виникнення пароксизмів миготливої аритмії істотно знижує якість життя пацієнтів. При ідіопатичною миготливої аритмії самопочуття зазвичай не порушується, люди відчувають себе практично здоровими і можуть виконувати будь-яку роботу.
Профілактика миготливої аритмії
Метою первинної профілактики є активне лікування захворювань, потенційно небезпечних в плані розвитку миготливої аритмії (артеріальної гіпертензії та серцевої недостатності).
Заходи вторинної профілактики миготливої аритмії спрямовані на дотримання рекомендацій по протирецидивної лікарської терапії, проведення кардіохірургічного втручання. обмеження фізичних і психічних навантажень, утримання від прийому спиртного.