З появою і впровадженням в клініку сучасних композитних, в першу чергу, светоотверждаємих матеріалів на зміну терміну «пломбування зуба» прийшов термін «реставрація зуба», замість терміна «пломба» повсюдно використовується термін «реставрація».
У той же час, одночасно з бурхливим розвитком естетичної стоматології намітилася негативна тенденція: прагнучи до вирішення завдань естетики, практичні лікарі часто нехтують медичними, функціональними і технологічними аспектами своєї роботи.
реставрація зуба
На наше глибоке переконання, основна мета маніпуляцій, що проводяться лікарем-стоматологом, - підвищення якості життя пацієнта, покращення його общесоматического і стоматологічного здоров'я. Тому реставрація зуба як вид медичної стоматологічної допомоги, повинна відповідати ряду вимог і вирішувати кілька взаємопов'язаних завдань:
- лікування захворювання зуба і оточуючих його тканин, профілактика ускладнень (рецидивного карієсу і т.д.);
- відновлення (поліпшення) естетичних параметрів зуба;
- відновлення функціональної цінності зуба;
- відновлення біомеханічних характеристик зуба;
- суворе дотримання технологій препарування твердих тканин зуба і використання пломбувальних матеріалів. Застосування всіх методик, матеріалів і медикаментів відповідно до їх властивостями і показаннями до клінічного застосування.
Реставрація зуба як вид платної стоматологічної послуги, повинна відповідати таким вимогам:
- Швидке, одномоментне отримання пацієнтом допомоги. Рішення його Проблеми в короткі терміни, бажано в одне відвідування.
- Забезпечення наступності в лікуванні в рамках внутрішнього стандарту клініки (то, що зробив один лікар, можуть повторити інші лікарі).
- Технологічність, скорочення часових витрат на лікування одного зуба до 20-50 хвилин.
- Довговічність реставрації, збереження її естетичних і функціональних характеристик протягом тривалого терміну (як мінімум - протягом гарантійного терміну).
- Відсутність для пацієнта обмежень в харчуванні, способі життя, гігієну порожнини рота і т.д. пов'язаних з наявністю реставрацій.
- Співвідношення ціна / якість, яке влаштовує пацієнта (або страхову компанію).
- Співвідношення ціна / собівартість, вигідне клініці.
- Приємне враження пацієнта про якість наданої допомоги, створення у нього мотивації до повторного відвідування клініки.
В даний час в практичній стоматології з'явилася велика кількість термінів, що позначають процес відновлення зуба пломбувальних (реставраційним) матеріалом: пломбування, реставрація, естетична реставрація, естетико-функціональна реставрація, художня реставрація, високохудожня реставрація і т.д. Така велика кількість назв, найчастіше позначають одні й ті ж маніпуляції, вносить плутанину в термінологію, ускладнює вироблення стандартів і єдиних підходів до лікування ряду стоматологічних захворювань. На наш погляд, багато хто з перерахованих назв носять в першу чергу маркетинговий характер і покликані підкреслити, що стоматолог робить щось складне, незвичайне, ексклюзивне і, отже, дороге.
Ми дотримуємося наступної термінології:
Пломбування - заключний етап лікування карієсу, його ускладнень або некаріозних уражень зубів, пов'язаний із заповненням порожнини пломбувальні матеріали, що значно відрізняються від тканин зуба за естетичними і міцності. Пломбування дозволяє відновити цілісність зуба і його функціональну цінність. Для пломбування зубів в терапевтичної стоматології використовуються амальгама, цементи, композити хімічного затвердіння, малоестетичні композити світлового затвердіння, компомери і т.д.
Естетична реставрація (реставрація зуба) - заключний етап лікування карієсу, його ускладнень і некаріозних уражень зубів, пов'язаний з відновленням дефекту тканин зуба пломбувальними матеріалами, відповідними їм за естетичними, міцності і біомеханічних характеристик. Естетична реставрація дозволяє відновити цілісність і функціональну цінність зуба, а також відновити або поліпшити його естетичні характеристики. У терапевтичної стоматології для естетичної реставрації зубів застосовуються високоестетичні светоотверждаемие композити, можливо, в поєднанні зі стеклоїономерних цементамі, компомери і т.д. Ми вважаємо цей метод основним методом відновлення зубів світлоотверждаємимі композитами.
Хочемо звернути увагу читачів на те, що в зв'язку з широким впровадженням терміна «реставрація зуба», як уже зазначалося вище, замість терміна «пломба» в даний час повсюдно використовується термін «реставрація». І, хоча правильність такої термінології викликає певні сумніви, ми в посібнику також будемо використовувати цей термін, щоб не вносити додаткових плутанини і протиріч в дане питання.
Основні відмінності пломби, реставрації та художньої реставрації наведені в таблиці 43.
Слід зазначити, що, кажучи про «естетичної реставрації», зазвичай мають на увазі роботу з світлоотверждаємимі композитами, які в порівнянні з іншими пломбувальними матеріалами мають цілу низку переваг, основними з яких є покращені естетичні, маніпуляційні та фізико-механічні властивості. У терапевтичної стоматології найбільш часто проводиться пряма реставрація - відновлення або корекція естетичних і функціональних параметрів зуба композитними матеріалами безпосередньо в порожнині рота пацієнта.
Тому, в цьому розділі ми основну увагу приділимо методикам прямий естетичної реставрації зубів світлоотверждаємимі композитними матеріалами, хоча багато викладені нижче принципи актуальні і при роботі з композитами хімічного затвердіння.
Основними показаннями до проведення прямої реставрації зубів світлоотверждаємимі композитними матеріалами є:
• необхідність відновлення естетичних і функціональних параметрів зуба в процесі лікування карієсу, його ускладнень, некаріозних уражень, наслідків травм і т.д .;
• корекція естетичних параметрів зуба (як правило, - за бажанням пацієнта).
Абсолютні протипоказання до проведення прямої реставрації зубів світлоотверждаємимі композитними матеріалами:
• алергічна реакція пацієнта на компоненти адгезивної системи або самого композиту;
• наявність у пацієнта неекранованого водія ритму серцевого м'яза, так як електромагнітні хвилі, які генеруються в процесі роботи фотополімеризаційні лампи, можуть порушувати роботу цього апарату;
• неможливість ізолювати каріозну порожнину або зуб від вологи.
Відносні протипоказання до проведення прямої реставрації зубів світлоотверждаємимі композитними матеріалами:
• значне руйнування твердих тканин зуба. В даний час досить гостро стоїть питання про фінансові гарантії на якість лікування і довговічність реставрацій, а також про джерела фінансування переробок в разі руйнування реставрації протягом гарантійного терміну. Тому показання до застосування композитів при значному руйнуванні коронки зуба скорочуються. В даний час більшість страхових компаній, що працюють за системою ДМС (добровільного медичного страхування), обмежують показання до прямої композитної реставрації руйнуванням не більше 1/3 об'єму коронки зуба. У той же час в стоматологічній літературі вказується на можливість успішного відновлення зуба композитами при руйнуванні коронки до 1/2 її об'єму, а в деяких публікаціях описані методики повного відновлення зруйнованої коронкової частини зуба композитними матеріалами. Слід зазначити, що виконання таких робіт ми вважаємо за можливе тільки за умови інформованої згоди пацієнта (він повинен бути попереджений про меншу міцність такої реставрації), обмеження гарантійних зобов'язань ( «умовне лікування», «робота без гарантії») і за умови додаткового зміцнення реставрацій, наприклад, за допомогою внутріканальних штифтів (постів);
• руйнування твердих тканин зуба йде під ясна. У таких ситуаціях сумнівна ефективність застосування адгезивної системи і, отже, не забезпечуються надійність і довговічність крайового прилягання реставрації до поверхні кореня в поддесневой області. Тому в таких випадках перевагу слід віддавати ортопедичним конструкцій з обов'язковим перекриванням кордону дефекту краєм коронки, яка на цій ділянці повинна глибше занурюватися під ясна. Іноді, проте, допустимо виконання і прямий композитної реставрації зуба, поддесневой ділянку реставрації в таких ситуаціях рекомендується виконувати з стеклоиономерного цементу. У той же час при виконанні такої роботи слід попередити пацієнта про меншу міцність і довговічність реставрації та обмежити гарантійні зобов'язання ( «робота без гарантії»);
• металокерамічні або металеві конструкції на зубах-антагоністів. Фарфор і сталь перевершують композитні матеріали по міцності і стійкості до абразивного зносу. Тому, якщо па зубах-антагоністів є металокерамічні або литі металеві конструкції, вони будуть викликати підвищений абразивний знос композитних реставрацій, а також підвищувати ризик їх руйнування внаслідок механічних навантажень при жуванні, відкушуванні їжі і т.д .;
• відсутність або значне руйнування зубів у бічних відділах. З такими ситуаціями стоматологи зустрічаються досить часто: пацієнт в першу чергу хоче вирішити естетичну проблему, пов'язану з дефектами фронтальних зубів. Відсутність, руйнування і функціональна неповноцінність жувальних зубів в цей момент сто турбують набагато менше. Якщо відновити тільки фронтальні зуби, навантаження на них значно збільшиться, так як пацієнт буде цими зубами не тільки відкушувати їжу, по і жувати, компенсуючи недостатню функціональність бічних зубів. Ото призводить до передчасного руйнування та підвищеного абразивного зносу реставрацій па фронтальних зубах. Якщо ж з фінансових або з яких-небудь інших міркувань пацієнт відмовляється від відновлення жувальних зубів і наполягає на першочерговому реставрації фронтальних зубів, слід або взагалі відмовитися від проведення реставрації, або виконати реставрацію, обмеживши гарантійні зобов'язання ( «робота без гарантії») і отримавши на це письмове інформування згоду пацієнта;
• глибоке різцеве перекриття, який поєднується з щільним контактом між верхніми і нижніми зубами. У такій ситуації не слід проводити збільшення довжини зубів, відновлення ріжучого краю, відновлення коронки зуба на основі кореня;
• бруксизм. При бруксизмі пацієнти, особливо чоловіки, сильно стискають щелепи, скриплять зубами по ночах. У таких випадках можливо передчасне руйнування композитних реставрацій. При бруксизмі перевагу слід віддати ортопедичним методам, використовуючи при цьому конструкції підвищеної міцності;
• важкий загальний стан пацієнта, наявність вираженої общесоматической патології (гіпертонічна або ішемічна хвороба серця в стадії декомпенсації, порушення мозкового кровообігу, тромбемболіческій синдром, захворювання вен нижніх кінцівок і т.д.). У таких ситуаціях слід мати на увазі, що тривале перебування пацієнта в кріслі в нерухомому положенні з відкритим ротом і тривалі стоматологічні маніпуляції можуть привести до розвитку емоційного стресу, підвищення згортання крові і ускладнень, пов'язаних з «основним» захворюванням. Тому, якщо медичний ризик тривалих
стоматологічних маніпуляцій для загального стану пацієнта представляється досить високим, реставрацію зуба слід відкласти до нормалізації стану або обмежитися більш простим і менш трудомістким лікуванням, наприклад, пломбуванням стеклоїономерних цементом або композитом хімічного затвердіння;
• застосування светоотверждаємих матеріалів у пацієнтів з підвищеною сприйнятливістю до світла, що виникла після операції видалення катаракти, після прийому фотосенсибилизирующих препаратів і т.д. Звести до мінімуму небезпеку застосування у таких пацієнтів фотополімеризаційні лампи можна шляхом накладення коффердама;
• пломбування зубів пацієнтам з незавершеною мінералізацією твердих тканин зубів. У стоматологічній літературі до теперішнього часу точаться суперечки про те, чи можна пломбувати композитами молочні зуби і постійні зуби, в яких не завершилися процеси мінералізації твердих тканин і формування коренів. Єдиної думки в цьому питанні поки немає, проте, не викликає сумніву, що ризик розвитку ускладнень в даному випадку вище, ніж при пломбуванні зубів у дорослих. Тому, якщо лікар приймає рішення провести пломбування зубів композитами дитині, він повинен вжити додаткових заходів, спрямованих на попередження можливих ускладнень (застосування стеклоїономерних прокладок, додаткова герметизація поверхні дентину і т.д.);
• явне недотримання пацієнтом гігієни порожнини рота. При недостатній гігієні порожнини рота швидко з'являється крайова пігментація, пломба втрачає блиск, підвищується ризик розвитку рецидивного карієсу. Куріння також сприяє появі крайової пігментації композитних реставрацій.
Нагадуємо також, що композити непоєднуване з евгенолом, фенолом, йодоформом і іншими речовинами, що мають в складі своєї молекули фенольное кільце, так як ці речовини порушують процес полімеризації композитної матриці. У той же час, в літературі до сих пір немає достовірних даних про те, як впливає, наприклад, пломбування кореневого каналу пастами на основі евгенолу на якість і адгезію композитної пломби.
В даний час в розпорядженні лікарів-стоматологів є широкий асортимент реставраційних матеріалів: адгезивні системи IV, V і VI покоління, каріостатичний реставраційний, мікронаповненим, рідкотекучі і конденсовані композити світлового і хімічного затвердіння, компомери, стеклоїономерниє цементи і т.д.
Вибір матеріалів для пломбування здійснюється з урахуванням різних об'єктивних і суб'єктивних факторів:
1) клінічної ситуації (локалізація, форма і розмір каріозної порожнини; значення індексу КПУ, «активність» течії карієсу, рівень гігієни порожнини рота і стан індивідуальної карієсрезистентності пацієнта);
2) наявності реставраційних матеріалів в лікувальному закладі;
3) кваліфікації та індивідуальних переваг лікаря стоматолога;
4) естетичних запитів і фінансових можливостей пацієнта.
Слід нагадати, що реставрації (пломбування) зуба передує процес обстеження пацієнта, складання плану лікування, обгрунтованого з медичної точки зору, оформлення медичної документації. Необхідно обговорити намічений план лікування з пацієнтом, отримати від нею інформовану згоду, оформити відповідні юридичні та фінансові документи. Пацієнт повинен побут ь попереджений про можливі ускладнення в процесі лікування, а також про можливість виникнення необхідності зміни обсягу лікувально-діагностичних маніпуляцій, збільшення термінів лікування і додаткових фінансових витрат.
Успішне відновлення зуба композитами передбачає ретельне виконання всіх етапів підготовки каріозної порожнини, точне дотримання правил роботи з адгезивной системою і реставраційним матеріалом і включає наступні основні етапи:
1) препарування каріозної порожнини;
2) медикаментозна обробка;
3) накладення лікувальної і / або ізолюючої прокладки (за показаннями);
4) застосування адгезивної системи;
5) внесення і затвердіння реставраційного матеріалу;
6) остаточна обробка пломби.
Для досягнення гарної фіксації композиту, отримання надійного крайового прилягання і високою просторовою стабільності пломби, попередження ускладнень застосовуються різні технічні прийоми, які умовно можна поділити на чотири групи:
1. Адгезивная техніка.
4. Техніка листкової реставрації.
Наголошуємо, що такий поділ є умовним і зроблено нами лише в методичних цілях, для полегшення розуміння і засвоєння цих методик студентами, молодими лікарями.