Лікувати або не лікувати:
Ми продовжуємо з вами говорити про найчастішою пухлини у дітей - про гемангіома. Мова зараз піде про неоперативних методах лікування шкірних і шкірно-підшкірних видах даної пухлини.
Чи можна взагалі не лікувати гемангиому? - Можна, можливо! Можна не лікувати гемангиому, виходячи з того, що ми вже з вами знаємо про те, що найчастіше гемангіоми самі по собі зазнають зворотного свій розвиток - зникають приблизно до 5-7годам майже повністю. Я завжди кажу так, звертаючись до батьків своїх маленьких пацієнтів: ВИ - батьки свою дитину, і тому перш за все ВИ, а ніхто інший приймає рішення лікувати або не лікувати свою дитину. А лікар повинен донести доступно інформацію і про гемангіома і про видах її лікування. Але лікар - не Бог і не провидець, і тому, лікар не може заздалегідь сказати, як поведе себе дана гемангіома у кожної конкретної дитини в кожен конкретний відрізок часу, лікар тільки може окреслити найчастіші сценарії подальшого розвитку.
А сценарії такі:
1. У перші місяці життя дитини відзначається найінтенсивніший ріст гемангіома тому гемангіома може займати все більшу і більшу площу, приводити до деформацій і потворності, поверхня гемангіоми може покритися виразками і інфікуватися. Тому висновок очевидний - в перші місяці життя дитини не можна залишати гемангиому без терапії. Необхідно, як мінімум, відстежувати динаміку її зростання - в попередній статті я розповідав як проводити фотоконтроль за зростанням гемангіоми. Найкраще робити такі «фото з лінійкою» під час сну дитини. Повторюся - необхідно щоб на фото було видно і сама гемангіома, і лінійка, і та частина тіла, де знаходиться гемангіома - це потрібно для того, щоб об'єктивізувати динаміку зростання і самої гемангіоми і зростання частини тіла містить її.
2. З віку приблизно 9 - 11 місяців, як правило, гемангіома вже не має прогресуючого зростання, а зростає разом зі збільшенням тіла самої дитини. Тому в даній віковій групі можна не проводити активних лікувальних заходів, якщо гемангіома не привела до якихось значущим косметичним або функціональним дефектів, а розміри її малі і локалізується вона в менш травмонебезпечних місцях і на закритих одягом ділянках тіла (черевна стінка, поперекові зони спини , стегна, плечі, гомілки, грудна стінка). Якщо ж гемангіома перебувати на відкритих ділянках тіла (обличчя, голова, шия) або в місцях постійної травматизації (на кистях і стопах, в складках тіла і кінцівок - особливо стегнової-пахові складки, пахвові ямки, меж'ягодічная складка), а також на статевих органах і навколо ануса - то такі гемангіоми звичайно потребують лікування. Відразу хочеться дати пораду щодо використання мазей в тих випадках, коли гемангіома перебувати в складках (а тому постійно мокне) або піддається постійному впливу сечі і калу - в таких випадках щоб мінімізувати можливість язвообразования слід використовувати дитячі присипки і креми з цинком (наприклад Деситин або Крем під підгузник від Johnson Johnson)
3. У період ближче до 3 років і старше, як правило, більша частина гемангіоми зникає, але при великих (або значно виступають над рівнем шкіри) гемангиомах практично ніколи не відбувається безслідного зникнення - залишається не просто слід, а надлишкова рубцовоізмененнаяnbspnbsp шкірно-фіброзно жирова тканина - «тестоподобной» ділянку звисає в'ялої шкіри (з поодинокими залишковими дрібними судинами) в тому місці, де була гемангіома. Дана залишкова пухлиноподібну структура також призводить до естетичного дефекту і найчастіше вимагає оперативного лікування.
Тільки досвідчений і грамотний фахівець може розібратися в конкретній ситуації і дати вам слушну пораду по лікувальній тактиці залежно від віку дитини, від розмірів гемангіоми, від локалізації гемангіоми і від фази природного розвитку самої гемангіоми.
Давайте розглянемо деякі методи лікування гемангіом спільно з показаннями до їх призначення .:
Відразу скажу, що деякі методи місцевого лікування (склерозирующая терапія, кріодеструкція рідким азотом, Діатермоелектрокоагуляція, рентгенотерапія) і системного (загального) лікування локалізованих шкірно-підшкірних гемангіом (гормональні препарати, цитостатики) не повинні застосовуватися в даний час через наявність безлічі побічних ефектів , неможливості адекватного чіткого дозування впливу, малоефективність і незадовільних естетичних результатів лікування.
Якщо є 1 або 2 - 3 маленькі шкірні плоскі (не більше 1см в діаметрі), не підносяться (або незначно піднімаються) над рівнем шкіри гемангіоми, які локалізуються нема на обличчі, що не на шиї, не в складках і не на статевих органах, які не на долонях і підошвах - то такі гемангіоми можна в будь-якому віці лікувати за допомогою лазера на барвниках (метод селективного фототермоліза). Вплив спеціального лазера, як правило, не призводить до формування помітного рубця, чим приваблює своєю і ефективністю і естетичними результатами. Для місцевого знеболювання у дітей застосовують крему і емульсії, що містять місцеві анестетики - наприклад, Емла. Для отримання найкращого естетичного результату, перед лікуванням лазером рекомендується уникати надмірного сонячного опромінення протягом декількох тижнів, а перед першим сеансом і протягом усього лікування слід застосовувати сонцезахисні креми. Але біда в тому, що в нашій країні багато клінік, які займаються лазеролеченіе (а це найчастіше приватні медичні та косметологічні клініки), не хочуть зв'язуватися з маленькими пацієнтами. Адже для точного нанесення лазерного імпульсу необхідна нерухомість пацієнта, а маленьких пацієнтів, навіть якщо проведена процедура попереднього знеболювання, неможливо змусити сидіти / лежати нерухомо - вони боятися болю (навіть якщо болю не буде), чужих людей (тим більше якщо лікар в білому халаті) , незнайомої обстановки і апаратів навколо. Добре зафіксувати дитину татом чи мамою не завжди виходить, а проводити наркоз маленькій дитині ризикують далеко не всі клініки, навіть якщо мають необхідне обладнання і фахівців анестезіологів. Одним з найбільш ефективних і безпечних способів зменшити страх дитини перед неминучим дискомфортом при лікуванні є інгаляція через носову маску суміші закису азоту і кисню - седація (заспокоєння), але цей метод можна застосовувати з віку 3,5 - 4 років. Тому клініки під різними приводами відмовляють в лікуванні лазером маленьким дітям.
У таких випадках можна порадити застосувати методи місцевого лікування шкірних гемангіом з допомогою Гормонсодержащіе (глюкокортикоїди) мазей або гелі / краплі містять бета-адреноблокатори (Тимолол, Тімогель, Арутимол). Для поліпшення проникнення даних препаратів через шкіру в глиб тканин може використовуватися їх поєднання спільно з диметилсульфоксидом (димексид) - методику застосування даних препаратів треба коригувати з лікарем! Дані препарати, як правило, не призводять до лікування, але вельми ефективно зупиняють бурхливе зростання гемангіоми і запускають етап зворотного розвитку (регресу) гемангіоми набагато раніше, ніж при природному перебігу. Зупинивши зростання гемангіоми і запустивши процес її зворотного розвитку, ви тим самим виграєте час - гемангіома перестає рости, поступово відбувається її зворотний розвиток, а дитина і та частина тіла, де знаходиться гемангіома, продовжують рости. До віку 3 - 4 років, якщо залишається невеликою косметологічний дефект від зниклої гемангіоми, то його вже можна буде легко виправити за допомогою того ж лазера. Підкреслю, що курси лікування глюкокортикоїдними мазями не повинні перевищувати 3-х місяців, а Тимолол-містять гелями / краплями - не більше 6 місяців поспіль. Слід зауважити, що під час лікування Гормонсодержащіе мазями (і 2 - 3 місяці після закінчення такого лікування) слід уникати проведення щеплень живими вакцинами.
І нарешті, коли всі можливості терапевтичного впливу на гемангиому вичерпані, а гемангіома не зменшується, або коли пройшли терміни природного настання регресу (3 роки і старше), а гемангіома не має тенденції з зворотному розвитку, або коли є залишкова шкірно-фіброзна тканину після регресу великий гемангіоми, то постає питання про хірургічному методі лікування. Але коли гемангіома перебувати в так званих критичних зонах, то потрібно дуже добре зважити всі за і проти і оцінити можливі ускладнення від операції. Кінчик носа, губи, орбіти, вушні раковини - тут дуже важлива естетика з мінімально можливими залишковими дефектами. Зона привушної слинної залози - там проходить лицьовий нерв іннервує всі м'язи обличчя, що відповідають за міміку, і пошкодження цього нерва під час операції загрожує назавжди залишити дитину з грубими естетичними дефектами особи. В області майбутньої молочної залози на грудній стінці у дівчаток - оперативне втручання може вплинути на зачаток тканини молочної залози, що призведе до недорозвинення однієї молочної залози. Чи треба пояснювати, якими душевними травмами можуть обернутися подібного роду ускладнення від операцій в підлітковий період ваших дітей. Тому якщо це можливо, то треба використовувати всі можливі терапевтичні, косметологічні та неоперативні методи лікування гемангіом, а також грамотно розпоряджатися часом, який в частині лікування шкірно-підшкірних гемангіом грає на користь, а не на шкоду.
Будь-який вид лікувального впливу (місцевого або загального) може мати не тільки позитивний вплив на гемангиому (у вигляді її зменшення), а й ускладнення або побічні дії - як місцевого, так і загального характеру, тому приступаючи до лікувальних заходів завжди детально уточнюйте у лікаря можливі побічні ефекти, а також як їх виявити, як попередити і як їх лікувати якщо вони виникли.
Лікування внутренностних гемангіом (гемангіоми печінки та інших органів, гемангіоми дихальних шляхів, гемангіоми всередині грудної клітини), а також лікування гемангіом м'яких тканин (міжм'язові) - це особлива тема, якої ми не будемо зараз торкатися в силу складності і часом індивідуальності в підходах до їх лікуванню.