Екзофтальмометрія - оцінка ступеня вистоянія (западання) очного яблука з кісткового кільця орбіти. Дослідження проводять за допомогою дзеркального екзофтальмометра Гертеля, який представляє собою градуйовану в міліметрах горизонтальну пластинку, з кожної сторони якої є по два перехресних під кутом 45 ° дзеркала. Прилад щільно приставляють до зовнішніх дуг обох орбіт. При цьому в нижньому дзеркалі видно вершина рогівки, а у верхньому - цифра, яка вказує відстань, на яке зображення вершини рогівки відстоїть від точки прикладання. Обов'язково враховують базис - відстань між зовнішніми краями орбіти, при якій відбувалося вимір, що необхідно для проведення екзофтальмометріі в динаміці. У нормі вистояніе очного яблука з очниці складай 14-19 мм, а асиметрія в положенні парних очей не повинна перевищувати 1-2 мм. Необхідні виміри вистоянія очного яблука можуть бути проведені і за допомогою звичайної міліметрової лінійки, яку приставляють строго перпендикулярно до зовнішнього краю очниці, при цьому голова пацієнта повернута в профіль. Величину вистоянія визначають по поділу, яке знаходиться на рівні рогівки.
Орбітотонометрія - визначення ступеня смещаемости очного яблука в орбіті або стисливості ретробульбарних тканин. Метод дозволяє диференціювати пухлинний і непухлинних екзофтальм. Дослідження проводять за допомогою спеціального приладу - пьезометра, який складається з перекладин з двома упорами (для зовнішнього кута орбіти і спинки носа), і власне динамометра з набором змінних вантажників, встановлюваного на око, покрите контактної роговичной лінзою. Орбітотонометрію виконують в положенні лежачи після попередньої крапельної анестезії очного яблука розчином дикаїну. Встановивши і зафіксувавши прилад, приступають до вимірювання, послідовно збільшуючи тиск на очне яблуко (50, 100, 150, 200 і 250 г), величину зміщення очного яблука (в міліметрах) визначають за формулою:
де Vm - зміщення очного яблука при репоніруют посилення n;
Ео - вихідне положення очного яблука;
Еn - положення очного яблука після репоніруют зусилля n.
Нормальне очне яблуко при збільшенні тиску на кожні 50 г репоніруют приблизно на 1,2 мм. При тиску 250 г воно зміщується на 5-7 мм.
Стратометрія - вимір кута відхилення ока, що косить. Дослідження проводять з використанням різних методів, як орієнтовних - по Гіршберга і Лоуренсу, так і досить точних - по Головіну. Метод Гіршберга. лікар, приклавши ручної офтальмоскоп до свого ока, просить хворою дивитися в отвір офтальмоскопа і спостерігає за становищем світлових рефлексів на рогівці обох очей пацієнта з відстані 35-40 см. Про величину кута судять по зсуву рефлексу від центру рогівки ока, що косить по відношенню до зрачковому краю райдужки і лімбу при середній ширині зіниці 3-3,5 мм. При сходиться косоокості орієнтуються по зовнішньому краю зіниці, а при розходиться - по внутрішньому.
Дослідження рогівки, передньої камери, райдужної оболонки і зіниці проводиться методом бічного або фонального освітлення. Метод призначений для виявлення тонких змін в передньому відділі очного яблука. Дослідження проводять в затемненій кімнаті. Джерело світла (електролампу) встановлюють на рівні очей досліджуваного, зліва і трохи попереду від нього на відстані 40-60 см. За допомогою двоопуклої лінзи в 20 дптр збирають падаючі на досліджуваний очей промені в конічний пучок, вершину якого направляють на підлягає дослідженню частину ока. Цей спосіб називають також фокальним освітленням. так як освітлюється ділянку ока при цьому знаходиться у фокусі. Якщо фокусна відстань лінзи відомо, легко знайти відстань, на якому треба тримати лінзу від досліджуваного очі (наприклад, 5 см при лінзі +20 дптр). Якщо ж фокусна відстань лінзи невідомо (невідомо, чому дорівнює її оптична сила), краще спочатку впритул наблизити її до досліджуваного оці, а потім поступово відсувати, поки досліджувану ділянку очі не виявиться у фокусі. Досліджувану ділянку виділяється при цьому особливо чітко, так як на ньому концентрується багато світла, а навколишні ділянки висвітлені мало. Щоб не тремтіла рука і не зміщувався фокус, необхідно руку, яка тримає висвітлює лінзу, фіксувати, спираючись мізинцем правої руки на скуловую кістка при огляді лівого ока або на спинку носа або лоб при огляді правого ока. При огляді правого ока голову досліджуваного повертають в сторону від джерела світла. Для виявлення більш тонких змін фокально освітлені місця розглядаються через іншу лінзу (13-16 дптр), яку тримають в лівій руці. Замість другої лінзи можна користуватися бінокулярною лупою. Щоб отримати найбільш яскраве фокальное освітлення, лінза повинна знаходитися від очі на відстані її головного фокуса, т. Е. 8 і 5 см відповідно. Огляд потрібно проводити під можливо великим кутом до променів, спрямованим в око. Освітлену ділянку ока добре видно на тлі інших затемнених його ділянок, цей різкий контраст дає можливість виявити найменші зміни. Правильно користуючись цим методом, можна поступово висвітлити всі відділи переднього відрізка ока як по площині, так і по встановленню фокуса на різну глибину.
Метод комбінованого огляду. При огляді за допомогою бічного освітлення в ліву руку беруть другу лупу з отальмологіческого набору, поміщають її на фокусній відстані перед оком хворого і розглядають збільшене зображення переднього відрізка ока.
Метод бокового освітлення дозволяє досліджувати основні властивості нормальної рогової оболонки. Нормальна рогівка сферичная, блискуча, волога, дзеркальна, гладка, прозора і має високу тактильною чутливістю. Поверхня рогівки зволожена сльозою і, як будь-яка волога поверхня, блищить. Рогівка діє як опукле дзеркало і дасть пряме, зменшене зображення. Нерівність поверхні рогівки обумовлюється патологічними процесами. При клітинної інфільтрації поверхневих шарів рогівки епітелій підводиться у вигляді бульбашки. Порушення цілості епітелію (ерозії) і розпад инфильтрированной тканини рогівки (виразки) утворюють дефекти - гладкість еe порушується. При звичайному дослідженні рогівка здається прозорою, але прозорість ця відносна, так як тканина рогівки частково відображає світло. Тому при бічному освітленні вона ніжно-сірого кольору. Облачковідние і точкові помутніння рогівки виявляються завдяки їх більш інтенсивному сірому кольору. Грубі помутніння діагностуються без праці. Нормальна рогівка не має кровоносних судин. наявність їх завжди говорить про патологічний стан. Чутливість рогівки визначають за допомогою ватного тампончик, згорнутого в джгутик, яким доторкаються до різних ділянок рогівки. Нормальна рогова оболонка дуже чутлива, легкий дотик дає неприємні відчуття, і у досліджуваного виникає мігательний рефлекс. Цим методом виявляються грубі порушення чутливості рогівки. Для більш тонких досліджень застосовується метод дослідження волосками різної сили тиску (волосковая чутливість). Волосками (звичайно беруть жіночий волосся) з силою тиску в 0,3; 1 і 10 г на 1 мм2 поверхні доторкаються до рогівки.
Так як чутливість рогівки неоднакова в різних місцях її поверхні (центр більш чутливий, ніж периферія; нижня половина більш чутлива, ніж верхня, і темпоральна половина більш чутлива, ніж назальная), то дослідження її проводиться в декількох точках.
При огляді передньої камери звертають увагу на її глибину і вміст. Глибину камери найкраще досліджувати, розглядаючи очей збоку. У нормі глибина передньої камери дорівнює 2,75-3,5 мм; до периферії вона зменшується і сходить нанівець там, де райдужна оболонка підходить до склери. Глибину передніх камер обох очей слід завжди порівнювати. Передня камера може бути глибокою, нормальної глибини, дрібної і зовсім відсутні. Крім того, вона може бути нерівномірною. Вміст передньої камери прозоро. При патології у волозі передньої камери виявляється тонка суспензія, ексудат, кров, гній.
При дослідженні райдужної оболонки слід звертати увагу на її колір і малюнок. Колір eе може бути світлим або темним (блакитний, сірий, темно-коричневий). Передня поверхня райдужної оболонки ділиться зубчастої лінією, відповідної малому артеріального кручу райдужної оболонки, і облямована пігментного бахромою. На чорному тлі зіниці облямівка ця зазвичай видно погано, але на тлі мутного кришталика (наприклад, при катаракті) вона виділяється чітко. При дослідженні райдужної оболонки видно її тонкий малюнок, утворений трабекулами і криптами. Переважно радіальне розташування трабекул відповідає ходу се кровоносних судин. Судини в товщі трабекул не помітні і виявляються тільки при їх розширенні або при атрофії райдужної оболонки.
При запаленні внаслідок гіперемії і відкладення ексудату на її поверхні змінюється її колір, згладжується малюнок. Райдужні оболонки, сірі і блакитні, набувають зелено-жовтий або брудно-зелений відтінок, а коричневі - іржавий. Можна виявити вроджені чи набуті колобоми (дефекти) райдужної оболонки, ірідодіаліз (відрив райдужної оболонки), ірідодонез (тремтіння райдужної оболонки) і т. Д.
Оглядаючи зіницю. звертають увагу на його форму, ширину і реакцію на світло, акомодацію і конвергенцію. У нормі зіницю лежить не в центрі райдужної оболонки, а кілька донизу і досередини, має круглу форму і однакову ширину в обох очах. Величина зіниць залежить від віку (у старих зіницю вже), пігментації райдужної оболонки і тонусу вегетативної нервової системи. Тому зіниці в нормі бувають різної величини у різних людей. Діаметр зіниці здорового ока коливається від 2 до 4,5 мм. При попаданні в око світла зіниця звужується - це пряма реакція на світло, а звужується також при освітленні другого ока - реакція співдружності зіниці на світло. Звуження зіниці (міоз) може наступити, при запаленні райдужної оболонки, порушення симпатичної іннервації райдужної оболонки, після інстиляцій міотиків (крапель, які звужують зіницю). Розширення зіниці (мідріаз) спостерігається після інстиляцій мідріатіков (крапель, що розширюють зіницю), при ураженні окорухового нерва; одностороннє розширення зіниці можливе при травмі в результаті пошкодження сфінктера зіниці. Нерівномірне ширина зіниць називається анізокорія.
Область зіниці при бічному освітленні здається чорною. Етo імовірно свідчить про прозорість кришталика. Кришталик при бічному освітленні видно лише при його помутнінні (катаракта). Область зіниці стає сірою. Однак остаточне судження про прозорість кришталика можна отримати тільки після розширення зіниці і дослідження його методом біомікроскопії і в прохідному світлі.
В очних клініках замість комбінованого огляду користуються оглядом ока за допомогою щілинної лампи, т. Е. Проводять біомікроскопію очі - прижиттєву мікроскопію тканин ока. Це метод, що дозволяє досліджувати передній і задній відділи очного яблука при різному освітленні і величиною зображення. Дослідження проводять за допомогою спеціального приладу - щілинної лампи. представляє собою комбінацію освітлювальної системи і бінокулярного мікроскопа. Використовуючи різні види освітлення, лікар бачить на великому збільшенні мінімальних змін в живому оці. Освітлювальна система включають в себе щелевую діаграму, ширину якої можна регулювати, і фільтри різного кольору. Проходить через щілину пучок світла утворює світловий зріз оптичних структур очного яблука, який розглядають через мікроскоп щілинної лампи. Перемети світлову щілину, лікар досліджує всі структури переднього відділу ока.
Голову пацієнта встановлюють на спеціальну підставку щілинної лампи з упором підборіддя і чола. При цьому освітлювач і мікроскоп переміщують на рівень очі пацієнта. Світлову щілину по черзі фокусують на тій тканини очного яблука, яка підлягає огляду. Направляючи на напівпрозорі тканини світловий пучок, звужують і збільшують силу світла, щоб отримати тонкий світловий зріз. В оптичному зрізі рогівки можна побачити осередки помутнінь, новоутворені судини, інфільтрату, оцінити глибину їх залягання, виявити різні відкладення на її задній поверхні.
При дослідженні крайової плямистої судинної мережі і судин кон'юнктиви можна спостерігати кровотік в них, переміщення формених елементів крові.
При біомікроскопії вдається чітко розглянути різні зони кришталика (передній і задній полюси, коркове речовина, ядро), а при порушенні його прозорості - визначити локалізацію патологічних змін. За кришталиком видно передні шари склоподібного тіла.
Розрізняють чотири способи біомікроскопії в залежності від характеру освітлення:
- в прямому фокусированном світлі, коли світловий пучок щілинної лампи фіксують на досліджуваній ділянці очного яблука. При цьому можна оцінити ступінь прозорості оптичних середовищ і виявити ділянки помутнінь;
При зазначених видах освітлення можна використовувати також два прийоми:
- проводити дослідження в ковзному промені (коли рукояткою щілинний лами світлову смужку переміщують по поверхні вліво-вправо), що дозволяє вловити нерівності рельєфу (дефекти рогівки, новоутворені судини, інфільтрати) і визначити глибину залягання цих змін;
Сучасна конструкція і пристосування щілинних ламп дозволяють також додатково визначити товщину рогівці і її зовнішні параметри, оцінити її дзеркальність і сферичність, а також виміряти глибину передньої камери очного яблука.
Гоніоскопія - метод дослідження на щілинний лампі, огляд кута передньої камери райдужно-рогівкового кута. Це дослідження здійснюють за допомогою Гоніоскопія - приладу, який відхиляє світлові промені в кут передньої камери. При проведенні цього дослідження голова пацієнта знаходиться на підставці щілинної лампи, підборіддя і лоб фіксовані, а лікар, попередньо завдавши на контактну поверхню Гоніоскопія спеціальний гель і розкривши однією рукою очну щілину досліджуваного очі пацієнта, вільною рукою встановлює контактну поверхню Гоніоскопія на рогівку цього очі. Однією рукою лікар утримує Гоніоскопія, п інший за допомогою рукоятки щілинної лампи переміщує світлову щілину по межі Гоніоскопія. Дзеркальна поверхня Гоніоскопія дозволяє направити промінь світла в кут передньої камери ока і отримати відбите зображення.
У клінічній практиці найбільш часто використовують Гоніоскопи Гольдмана (трехзеркальний конусоподібний), Ван-Бойнінгена (четирехзеркальний пірамідальний) і М. М. Краснова (однозеркальная). Гоніоскопія дозволяє розглянути особливості структури кута передньої камери: корінь райдужної оболонки, передню смужку циліарного тіла, склеральну шпору, до якої прикріпляється цилиарное тіло, склеральний венозний синус (шлеммов канал), внутрішнє прикордонне кільце рогівки. Гоніоскопія дозволяє виявити різні патологічні зміни в кутку передньої камери. новоутворені судини, пухлини, сторонні тіла. Особливості структури райдужно-рогівкового кута важливо знати при діагностиці глаукоми.