ПРИЧИНИ МЕТАСТАЗІВ В ГОЛОВНИЙ МОЗОК:
Метастази в порожнині черепа можуть з'являтися при раку або саркоми. 30-50% раку легенів і бронхів дають метастази в мозок; 18% раку молочної залози дають метастази в мозок. Саме ці пухлини бувають причиною метастазів в мозок і кістки черепа в 75% випадків.
Інші винуватці появи метастазів - рак щитовидної залози, гіпернефроїдний рак, рак передміхурової залози і прямої кишки, меланоми, а також саркоми будь-якій частині тіла. Рідко посилають в мозок метастази рак шлунка, печінки, підшлункової залози, сечового міхура, яєчників, семінома, рак кишечника (виключаючи тільки рак прямої кишки), хоріонепітеліоми. При деяких формах раку і при саркомі, зокрема при часто зустрічається рак шлунка, можливе проникнення метастазів лімфогенним шляхом і по венах черевної порожнини в мозкові оболонки з розвитком їх обсіменіння (карціноматоз або саркоматоз мозкових оболонок).
Метастази пухлин проникають в порожнину черепа, конкретно в мозок, частіше з кров'ю і тому, як правило, розвиваються в ділянках мозку, з хорошим кровопостачанням (півкулі, рідше - мозочок, ще рідше - стовбур мозку). Метастази в порожнині черепа можуть бути у вигляді поодиноких або множинних вузлів або просочують пухлиною мозкові оболонки (карціноматоз або саркоматоз). Можливі внутрішньочерепні лімфоми, що дають метастази в порожнину черепа, частіше з шийних лімфатичних вузлів.
Метастазування пухлин частіше відбувається в перші 1-2 роки пухлинного росту, можливі і метастази в порожнину черепа, що виникають через роки після видалення первинного пухлинного вогнища. Іноді, частіше при пухлини легень і бронхів, захворювання починається клінічними проявами, характерними для метастазів в мозок. Якщо першим проявом метастатичної пухлини в мозок виявляється епілептичний припадок, то протягом перших 6 міс, як правило, розвиваються і інші характерні для неї клінічні ознаки.
У більшості випадків метастази в головний мозок бувають у людей у віці 40-60 років. Середній вік хворих з метастатичними пухлинами мозку і черепа у жінок - 46 років, у чоловіків - 51 рік. При цьому поодинокі метастази в мозок зустрічаються в третині випадків, в інших випадках метастази в мозок є множинними; особливо численні вони при раку легенів. Величина метастазів в мозок варіює від декількох міліметрів до 8-10 см в діаметрі. У центрі метастазу нерідко виникають омертвілі вогнища, можливі крововиливи в пухлинну тканину, бічний набряк мозку.
Порушення кровообігу в зв'язку з тромбозом судин пухлини або крововиливом в тканину метастазу можуть зумовити подібне інсульту початок симптоматики, причиною якого є метастатичним процесом. Розташовуються метастази раку частіше в корі або в підкірковому білій речовині, в 80% випадків вражають великі півкулі головного мозку, близько 15% мозочок, але поява метастазу не виключається в будь-якому місці розташованому всередині порожнини черепа. Метастази раку можуть проростати в тверду мозкову оболонку і в кістки черепа, мають різну консистенцію, іноді нагадують менінгіому.
МЕТАСТАЗИ В МОЗОК - СИМПТОМАТИКА.
Разом з нечасто зустрічається схожим на інсульт початком клінічної симптоматики метастатичної пухлини мозку вона може проявлятися підгостро або мати поступово прогресуючий перебіг.
У клінічній картині переважає общемозговая симптоматика (головний біль, розлади вищих психічних функцій, завантаженість), обумовлена перш за все отруєння продуктами розпаду пухлини.
Разом з загальномозковими симптомами бувають осередкові симптоми. епілептичні припадки, психічні розлади. Прояви внутрішньочерепної гіпертензії виникають пізно, так що застійні диски зорових нервів не завжди встигають розвинутися і виявляються лише у 25% хворих. Метастатичні пухлини можуть зумовити метаболічну енцефало- або миелопатию, їх нерідко ускладнюють інфекційні процеси, спровоковані иммунодепрессией, порушення кровопостачання мозку (здавлення судин, тромбоз мозкових вен, емболія судин мозку, крововилив при коагулопатіях).
У клінічній картині метастазу в мозок велика роль отруєння продуктами життєдіяльності пухлинної тканини, що надають церебролітіческое дію. Лизис прилеглої до пухлини мозкової тканини веде до того, що навколо неї як би вивільняється територія, яку поступово займає розростається пухлина. Можливо з цим пов'язане запізнювання розвитку синдрому внутрішньочерепної гіпертензії (в тому числі застійних явищ на очному дні). який може бути відсутнім до настання смерті хворого.
Таким чином, при метастатичних пухлинах загальномозкові прояви, що виникають на ранньому етапі клінічної картини, пов'язані в основному з отруйним клітини дією продуктів життєдіяльності. Ознаки синдрому внутрішньочерепної гіпертензії приєднуються як правило на багато пізніше. У більшості випадків вже в дебюті клінічних проявів метастазу характерна тупа, дифузна, постійний головний біль. Іноді виникають при цьому блювота, брадикардія, запаморочення можуть бути наслідком роздратування пухлинних токсином, що поширюється по лікворних шляхах, ядер блукаючих і вестибулярних нервів.
Переважно проявом інтоксикації є, мабуть, рано спостерігаються у хворих з метастазами в мозок виражені психічні розлади. На ранньому етапі з'являються дивні речі поведінки, безглузді, невмотивовані вчинки, емоційні розлади, безладна мова, порушення пам'яті, абстрактного мислення, оцінки ситуації в цілому, труднощі при виконанні звичайної роботи, епізоди просторової дезорієнтації. Надалі наступають апатія, адинамія, оглушення, рухові персеверации, психічна виснаженість, амнезія по типу корсаковского синдрому, дезорієнтація, недоумство, сонливість, загальмованість, аспонтанность. Можливі епілептичні припадки, галюцинації. Характер осередкової симптоматики зазвичай визначається локалізацією метастатичного вогнища. Особливо складний топический діагноз при множинних метастазах в мозок. Множинне ураження черепних нервів, зазвичай на одній стороні, характерно для розташувалася під основою черепа саркоми.
При метастатичних пухлинах хворі часто мають симптоми загальної слабкості, мляві, апатичні, бліді, змарнілі, з анорексією, періодично підвищеною температурою тіла, швидко виснажуються, при карциноматозі або саркоматозе мозкових оболонок зазвичай виражені ознаки менінгеального синдрому і підвищенням внутрішньочерепного тиску.
На фінальному етапі патологічного процесу звичайні гіпохромна анемія, висока ШОЕ, лейкоцитоз, еозінопенія, лімфопенія, нейтрофилез, можливі гіпертермія, виражений набряк мозку, його зміщення і вклинення. У ЦСР згодом наростають ликворное тиск, білково-клітинна дисоціація, особливо виражена при проростанні пухлини в лікворних простору. Можливі в таких випадках ксантохромия ЦСР і наявність в ній пухлинних клітин.
Серед пухлин, які метастазують в порожнину черепа, може бути пухлина Гетчінсона - адреномедуллярная нейробластома (симпатобластома), що представляє собою метастаз пухлини симпатичного ганглія або мозкової речовини надниркової залози в очну ямку. Вона проявляється в ранньому дитячому віці швидко прогресуючим екзофтальмом, косоокістю, офтальмопарез або офтальмоплегией, набряком повік. Зазвичай супроводжується підвищенням температури тіла, супутніми метастазами в трубчасті кістки, в середостіння. На рентгенограмах черепа і трубчастих кісток відзначаються деструктивні вогнища (кістки як би міль поїла). Первинна пухлина зазвичай розпізнається пізніше її метастазів.
До метастатичним пухлин при захворюваннях крові відноситься одне з ускладнень гострого лейкозу, рідше хронічного мієлолейкозу - нейролейкоз, що представляє собою лейкемическую інфільтрацію нервової тканини, обумовлену метастазированием лейкозних клітин в оболонки головного і спинного мозку. Клінічна картина нейролейкоза складається з проявів менінгеального ігіпертензіонного синдромів. Звичайні стійкий головний біль, повторна мозкова блювота, ознаки неврозоподібного синдрому, оболонкові симптоми, застійні явища на очному дні. Часто виникають ністагм, страбизм і інші ознаки ураження черепних нервів. Можлива компресія спинного мозку, іноді виявляється гострим розвитком провідникової симптоматики. У ЦСР зазвичай виявляється плеоцитоз, при цьому нерідко виявляються бластоцити.
Неврологічні розлади при нейролейкоз прогресують. Однак при застосуванні масивного комплексного лікування основного захворювання (антибіотики, переливання крові і еритроцитної маси, вітаміни, глюкокортикоїди, цитостатичні засоби, променева терапія) можливі ремісії.
ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ПРИ ПОСТАНОВЦІ ДИАГНОЗА МЕТАСТАЗИ ГОЛОВНОГО МОЗКУ
ЛІКУВАННЯ ПРИ метастази головного мозку
Нейрохірургічне лікування метастазів головного мозку
Протипоказання до операції у хворих на церебральний метастазами:
1) наявність множинних вогнищ в головному мозку;
2) локалізація метастазів в стовбурі, глибинних відділах лівої півкулі, підкіркових вузлах;
3) широту вогнища з поширенням на сусідні частки мозку і підкіркові вузли;
4) не зцілена первинна пухлина;
5) важкі супутні захворювання.
При неможливості видалення метастазу або метастазів іноді можуть бути застосовані методи кріохірургії. Нейрохірургічне лікування метастатичних пухлин зазвичай поєднується з променевою терапією і хіміотерапіей.еті методи лікування набувають значення основних. Для променевої терапії застосовують рентгенівські промені і телегамматерапії. При неможливості провести операцію у хворого з метастазами головного мозку при цьому зазвичай опромінення ведеться послідовно з декількох полів з метою концентрації в потрібному місці максимального променевого впливу.
Після видалення пухлини кращі проводити періодичний огляд невролога і офтальмолога не менш ніж 1 раз на 3 місяці.
Хіміотерапія метастазів головного мозку
алкилирующие цитотоксические речовини (сарколізін), антиметаболіти (фторафур, метотрексат), синтетичні препарати, зокрема похідні нітрозосечовини (ломустин і кормустін), препарати природного походження (вінбластин, вінкристин), антибіотики, які надають антибластичних дію (адриамицин, блеоміцин), імуностимулятори (левамізол , тімолін) і гормональні препарати (дексаметазон, преднізолон тощо). У процесі лікування потрібно динамічний контроль за кров'ю. За звітами клініки Мейо (правда за 1989 рік), позитивний ефект від застосування різних сполучень протипухлинних препаратів спостерігається в 10-16% випадків.
Стандартна системна хіміотерапія хворих на рак молочної залози з метастазами в головний мозок комбінацією CMFVP (циклофосфан, 5-фторурацил, метотрексат, вінкристин, преднізолон) дасть чіткий лікувальний ефект за схемою АС (доксорубіцин, циклофосфан). Особливу увагу привертають до себе похідні нітрозометілмочевіни (ломустин, сегідрін, Араноа через), що володіють здатністю проникати через гематоенцефалічний бар'єр.
Лікарськими ЛІКУВАННЯ МЕТАСТАЗІВ ГОЛОВНОГО МОЗКУ
Для зменшення здавлення головного мозку призначають сечогінні ліки (діуретики), кортикостероїдних гормонів та гліцерину. Поряд з осмотическими діуретиками широко використовують салуретики (гіпотіазид, фуросемід, лазикс), інгібітори карбоангідрази (діакарб, фонурит), ртутні діуретики (новурит). Кортикостероїди зменшують проникність капілярів пухлини, покращують обмін речовин навколо клітин ендотелію судин, посилюють зворотне всмоктування міжклітинної рідини. Медичні працівники можуть призначати дексаметазон в дозуванням 16 мг або преднізолон в дозі 30-40 мг. Позитивний ефект цих препаратів спостерігається у більшості хворих з метастазами в головний мозок, настає в термін від 6 годин до 7 днів з моменту початку їх введення, хоча і на жаль нетривалий. Після зникнення або зниження клінічних симптомів призначають підтримуючі дози кортикостероїдів на довгий час. Кортикостероїди можуть допомогти в невідкладному порядку зменшити вираженість неврологічних порушень і підготувати хворого до проведення більш активних лікувальних заходів.
Променева терапія.
Показанням до її призначенням у хворих з розташованими всередині черепа метастазами служить наявність множинних вогнищ ураження або недоступних оперативному видаленню одиночних утворень. Загальновизнаним підходом є опромінення всього мозку загальною дозою 30 Гр, що розділяється на 10-15 рівних фракцій. У багатьох хворих відзначається поліпшення загального стану і даних КТ.