Метастази меланоми в шкіру
Велике значення має знання гістологічних ознак метастатичного шкірного ураження меланоми. Шкірні метастази при меланомі мають типову клінічну і гістологічну картину, що дозволяє безпомилково встановити діагноз. В даний час для постановки остаточного діагнозу метастатичного ураження шкіри використовують иммуногистохимический метод дослідження. Лікування метастазів шкіри меланоми паліативне.
Терапія полягає в радикальному видаленні первинної пухлини, якщо це не було виконано раніше, і придушенні її зростання. Мета лікування полягає в забезпеченні пацієнту по можливості прийнятної якості життя. Іноді з гігієнічних міркувань деякі великі і із'язвіться пухлиноподібні утворення можуть бути видалені хірургічним шляхом. При поверхневих метастазах проводять променеву або хіміотерапію. Вибір схеми лікування залежить від поширеності первинної пухлини і метастазів. Однак в будь-якому випадку при наявності шкірних метастазів прогноз несприятливий.
Визначення. Злоякісні пухлини шкіри, що виникають при попаданні пухлинних клітин з первинної меланоми в шкірний покрив.
Частота. У жінок серед всіх метастатичних пухлин шкіри шкірні метастази меланоми зустрічаються в 5% випадків і займають по частоті третє місце після раку молочної залози (69%) і товстої кишки (9%). У чоловіків метастази зустрічаються в 13% випадків, займаючи також третє місце після раку легенів (24%) і товстої кишки (19%). У ГВКГ імені М.М. Бурденко за 10-річний період спостереження визначено, що найбільш часто метастатичні ураження шкіри спостерігаються при трьох ЗНО: раку молочної залози (42,2%), меланоми (30,9%), раку легені (10,8%).
При меланома метастатичні ураження шкіри виявляються в 11,9-15,3% випадків. При виникненні шкірних метастазів первинна пухлина визначається на шкірі (85,4-91,3%), в оці (1,4-5,3%), в інших областях і органах (1,6%), а в 7,2 -9,5% випадків первинне джерело меланом не виявляється. Метастази в шкіру зазвичай з'являються в перші 2 роки після лікування меланоми (81,1% випадків). Іноді вони виникають в незвично пізні терміни - між 5 і 14 роками.
б - Метастази меланоми в область лобка справа у того ж пацієнта.
в - Метастази меланоми в область сідниці у того ж пацієнта.
г - Метастази меланоми в скроневу область у того ж пацієнта.
Шкірні метастази відзначаються частіше при первинній локалізації пухлини в області нижніх кінцівок і тулуба.
Шляхи поширення шкірних метастазів. Шкірні метастази виникають лімфогенним і гематогенним шляхом. Якщо первинна пухлина розташовується в шкірі, вона метастазує, як правило, лімфогенним шляхом. Метастази в шкіру з'являються зазвичай з прилеглої первинної злоякісної пухлини. Регіонарні метастази розповсюджуються лімфогенним шляхом, віддалені - гематогенним.
Поява метастазів без поразки лімфатичної системи зустрічається досить рідко (8-10%). При гематогенному метастазуванні у 20,2% хворих уражаються легені, у 12,55% - шкіра, у 1,5% - головний мозок. Прикладом поєднання різних шляхів поширення меланоми з ураженням різних анатомічних областей і органів (в тому числі головного мозку) служить наступне клінічне спостереження.
У 54 роки виникла меланома шкіри на лівому плечі. Через рік її видалили, стадія II А, рТ3а, N0, М. Лікування - дакарбазін по 400 мг в / в щодня 5 днів, перерва 4 тижні (всього 3 курсу); крім того, реаферон по 9 млн ME п / к щоденно 5 днів (далі а-інтерферони не використовувалися в зв'язку з поганою переносимістю пацієнтом). Через рік після видалення меланоми діагностували рак щитовидної залози, оперативне лікування, ще через 6 місяців - метастаз меланоми в шкіру лівій пахвовій області. Висічення не проводилося, так як була важка супутня патологія (інсулінозалежний діабет і ін.).
Виконали 3 курсу дакарбазіна в колишній дозі. Через 3 роки пухлина і збільшені пахвові лімфатичні вузли в даній області посікли, так як такий конгломерат був великих розмірів і заважав функціонувати лівої кінцівки. В цей же час були виявлені пігментні пухлини в області лобка справа, сідниці зліва, скроні зліва і правої щоки. Крім того, зазначалося велику кількість підшкірних пухлин і збільшення периферичних лімфатичних вузлів (надключичних, пахових і ін.). Через 2 місяці госпіталізований в неврологічне відділення з діагнозом інсульт, виявлені метастази в головний мозок, в даний час постійно використовує дексаметазон 8 мг в / м 1 раз в день.
Формування метастазів включає кілька етапів: інвазія пухлини в стінку кровоносної або лімфатичної судини, відрив пухлинних клітин від первинної пухлини, проникнення їх в просвіт судини, перенесення з потоком крові або лімфи, прикріплення пухлинних клітин до стінки судини, вихід за межі судини, імплантація і проліферація на новому місці. При цьому такі фактори, як підвищення температури тіла хворого, механічне травмування або ураження шкіри герпесом, променеві впливу на шкіру, можуть грати допоміжну роль в розвитку метастазів.
б - Метастатичне ураження підшкірних надключичних лімфатичних вузлів у того ж пацієнта 57 років.
Вік і стать. Середній вік при появі шкірних метастазів при меланома становить 58,7 років.
Елементи висипу. Метастази в шкіру можуть бути одиничними або множинними, розташовуватися поблизу первинного вогнища або далеко від нього, можуть мати розкиданий або іноді майже зливний характер. Забарвлення, величина і консистенція їх різні в залежності від форми і шляхи поширення.
Локалізація. Метастази в шкіру розташовуються на різних ділянках шкірного покриву. Переважною локалізацією є тулуб (57,0%), рідше - нижні кінцівки (21,5%), голова (8,9%), шия (6,3%), верхні кінцівки (5,1%). У 1,3% випадків відзначається поширені метастатичні ураження шкіри на різних ділянках шкірного покриву.
Фізіологія людини. Гістологічна картина метастазів в шкіру відрізняється від первинної меланоми відсутністю активності в області з'єднання епідермісу з дермою. У них ніколи не виявляється запального інфільтрату. Можлива помилкова морфологічна оцінка метастазів шкіри з невиявленої первинного вогнища як метастазів нейроендокринної пухлини або светлоклеточного раку. Вони в подальшому виявлялися представниками непоміченою меланоми.
Перебіг і прогноз. Метастази в шкіру діагностуються на різних стадіях пухлинного процесу. З самого початку I стадією меланоми виявляються метастази в процесі прогресування захворювання у 18,8-22,8% пацієнтів, з II - у 20,9-23,2%, з III - у 36,2-36,7%, з IV -у 19,6-21,7%. Розвивається шкірний метастатический процес, як правило, поступово. Найбільше число хворих гине в перші 2 роки після появи метастазів в шкіру, іноді пацієнти (3,6% випадків) проживають понад 5 років. Хворі з гематогенним метастазами зазвичай гинуть швидко.
Діагностичний період (в місяцях) від моменту верифікації меланоми до появи метастазів в шкіру становить: при спочатку I стадії - 53,6 ± 31,7 місяця, при II- 18,5 + 9,7, при III- 15,1 + 10 , 3, при IV-11,1 + 8,6. Середня тривалість життя у пацієнтів з шкірними метастазами становить 14,0 + 8,7 місяців від появи метастазів в шкіру і 27,4 ± 17,1 місяців від моменту постановки діагнозу. Через 10-12 місяців після появи шкірних метастазів у пацієнтів відзначається летальність 25%. У 12,4-56,5% випадків пацієнти з метастазами в шкіру мають ймовірність прожити 5 років від моменту постановки діагнозу.
Середня тривалість життя у пацієнтів без шкірних метастазів від моменту постановки діагнозу становить 46,9 + 23,9 місяця (на 19,5 місяця більше, ніж при метастазах в шкіру). До цієї групи без шкірних метастазів були обрані випадки, схожі за статтю, віком і стадії перебігу захворювання.
б - Меланома шкіри з сателітами навколо у вигляді плям і вузликів.
Лікування паліативне хірургічне, променеве. При сателітної формі шкірних метастазів використовують кріо і лазерну деструкцію, ФДТ. Прикладом виникнення і лікування служить наступне клінічне спостереження.
У 77 років виник вузлик чорно-коричневого кольору на передній поверхні гомілки. Через 3 роки освіту збільшилася, діагностовано меланому. Висічення, через 10 місяців на операційному шві і навколо нього з'явилася сателітна форма метастазів. Висічення і лазерна деструкція вогнищ, через 2 місяці знову рецидив. Виконана ФДТ, протягом 2 місяців рецидивів не було.
Залежно від клінічної картини шкірних метастазів і шляхів їх метастазування виділяють кілька форм: сателітна, рожеподобний, тромбофлебіческій і вузлова.