Згідно з рекомендаціями Робочої групи ВООЗ, основні клінічні критерії, на підставі яких можна припустити наявність метаболічного синдрому у пацієнта - це порушення вуглеводного обміну різного ступеня (від порушеної толерантності до глюкози до цукрового діабету типу 2, інсулінорезистентність, гіперінсулінемія, дисліпідемія - підвищення рівня тригліцеридів, холестеринів ЛПНЩ і зниження холестеринів ЛПВЩ, вісцеральні ожиріння, артеріальна гіпертензія, мікроальбумінурія, гіперурикемія, порушення гемостазу. При порушеною Толер антності до глюкози або цукрового діабету типу 2 досить двох з перерахованих симптомів для діагностики метаболічного синдрому, а при відсутності порушення вуглеводного обміну рекомендується оцінити чутливість тканин до інсуліну.
Виділення метаболічного синдрому, що не ускладненого цукрового діабету типу 2, має важливе клінічне і прогностичне значення. При адекватної патогенетичної терапії метаболічного синдрому такого перебігу можливі зворотний розвиток патологічних процесів і запобігання прогресування метаболічного синдрому і його результат.
Етіологія і патогенез.
Основними етіологічними факторами метаболічного синдрому є генетична схильність, надмірне споживання жирів і гіподинамія.
Провідна роль у патогенезі метаболічного синдрому належить інсулінорезистентність, викликаної нею компенсаторною гіперінсулінемії, яка:
знижує чутливість інсулінових рецепторів, внаслідок чого глюкоза і жири, що надходять з їжею, депонуються жировою тканиною;
пригнічує розпад жирів, що сприяє прогресуванню вісцерального ожиріння;
В умовах інсулінорезистентності розвивається дисфункція ендотелію судин. При цьому підвищується секреція вазоконстрикторів (ендотеліну, тромбоксану) і знижується секреція вазодилататорів (оксиду азоту та простацикліну), що сприяє розвитку артеріальної гіпертензії.
Гиперинсулинемия, впливаючи на гіпоталамічні ядра, підвищує активацію симпатичної нервової системи і знижує активність парасимпатичної, що призводить до збільшення серцевого викиду, ЧСС, знижує варіабельність серцевого ритму. Це сприяє підвищенню загального периферичного судинного опору.
Інсулін, зв'язуючись зі специфічними рецепторами в області гіпоталамічних ядер, викликає підвищену секрецію кортикотропин-рилізинг гормону, який запускає каскад ендокринних порушень в гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи, приводячи до підвищеної активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи.
Гиперинсулинемия викликає затримку натрію нирками і розвиток гіперволемії.
Інсулін як мітогенний фактор підсилює проліферацію клітин гладких м'язів судин, звужуючи їх просвіт, що ще більше підвищує загальний периферичний судинний опір.
Адипоцити вісцеральної жирової тканини при ожирінні в надлишку синтезують ряд гормонально-активних речовин: лептин, вільні жирні кислоти, ФНП-а, інсуліноподібний фактор росту, інгібітор активатора плазміногену (ІАП-1), ангиотензиноген, ангіотензин II, інтерлейкіни, простагландини, естрогени.
При інсулінорезистентності знижується активність фібринолітичної системи за рахунок підвищеного вмісту в крові ІАП-1, який посилено виробляється в ендотелії, адипоцитах, печінки, клітинах м'язової тканини і вивільняється з тромбоцитів. Це створює схильність до тромбозу і сприяє ремоделированию судин, утворенню атеросклеротичних бляшок. Гіперглікемія, гіперінсулінемія, артеріальна гіпертензія, порушення фібринолізу створюють умови для раннього розвитку атеросклерозу.
Деякі ендокринні захворювання, наприклад хвороба або синдром Іценко-Кушинга та феохромоцитома, протікають з інсулінорезистентністю, яка в цих випадках обумовлена гіперкортізонеміей. Відомі й описані також рідкісні моногенні синдроми, що супроводжуються інсулінорезистентністю, які асоціюються з мутацією гена рецепторів до інсуліну. Тип А інсулінорезистентність характеризується тріадою симптомів: інсулінорезистентність, acantosis nigrica і гіперандрогенія. При цьому типі інсулінорезистентність також часто зустрічається полікістоз яєчника. Цей синдром частіше зустрічається у високих молодих жінок зі схильністю до гірсутизму і порушення репродуктивної функції. При цьому синдромі знижено абсолютне число рецепторів до інсуліну.
Інсулінорезистентність типу В обумовлена наявністю антитіл, які блокують інсулінові рецептори. Клінічна картина проявляється артралгією, алопецією, збільшенням слинних залоз, протеїнурією і наявністю антитіл до ДНК і клітинним ядер. Цей тип інсулінорезистентності частіше зустрічається у жінок похилого віку з імунною патологією.
Синдром Rabson-Mendenhall обумовлений дефектом інсулінових рецепторів. Основні його клінічні симптоми: дисплазія зубів, передчасне статеве дозрівання, дистрофія нігтів.
Синдром сімейної інсулінорезистентності. соматичних порушень і гіперплазії епіфіза проявляється гіперглікемією аж до кетоацидозу, незважаючи на високий рівень інсуліну. У хворих відзначаються передчасне статеве дозрівання, гірсутизм, раннє прорізування зубів і неправильний їх зростання.
Синдром Вернера - це аутосомно-рецесивне захворювання, що виявляється високим рівнем гіперглікемії і інсуліну, затримкою росту, алопецією, передчасної сивиною, катарактою, гипогонадизмом, атрофією м'язів і часто саркомою.
Принципи лікування. Лікувальні заходи повинні бути спрямовані на основні патогенетичні ланки метаболічного синдрому, що впливають на його прогресування і є фактором ризику серцево-судинних ускладнень. Іноді метаболічний синдром протікає з переважанням порушення або вуглеводного, або ліпідного обміну, але частіше буває їх поєднання.
У разі переважання змін вуглеводного обміну (порушення толерантності до вуглеводів), відсутності достатнього ефекту медикаментозної терапії і високого ризику розвитку цукрового діабету або атеросклерозу показані препарати, що впливають на чутливість тканин до інсуліну і вуглеводний обмін периферичної дії. При декомпенсованому цукровому діабеті типу 2 призначають цукрознижуючі препарати, що стимулюють секрецію інсуліну. Переважання в клінічній картині метаболічного синдрому дисліпідемії може служити підставою для гіполіпідемічної терапії. Показання до неї визначаються ступенем серцево-судинного ризику і критичним рівнем основних показників ліпідтранспортной системи. Важливою умовою терапії, спрямованої на поліпшення вуглеводного і ліпідного обміну, є досягнення цільового рівня глюкози і показників ліпідтранспортной системи, що знижує ступінь ризику цукрового діабету, атеросклерозу і серцево-судинних захворювань і підвищує тривалість життя хворих.
Лікування артеріальної гіпертензії відноситься до патогенетичної терапії метаболічного синдрому, оскільки, як уже зазначалося вище, вона може вносити певний внесок у формування і прогресування даного синдрому. При цьому необхідно враховувати вплив того чи іншого антигіпертензивного препарату на вуглеводний і ліпідний обмін. Перевагою повинні користуватися лікарські засоби, по крайней мере нейтрально діючі на обмінні процеси; ще краще, якщо вони будуть мати властивість знижувати інсулінорезистентність і покращувати показники вуглеводного та ліпідного обміну. Неприпустимо застосовувати препарати з заздалегідь відомим негативним впливом на інсулінорезистентність і метаболічні процеси. Ще одним з важливих умов антигіпертензивної терапії є досягнення цільового рівня артеріального тиску - нижче 140/90 мм рт. ст. (І для хворих на цукровий діабет - нижче 130/85 мм рт. Ст.), Так як саме за цієї умови спостерігається менше серцево-судинних ускладнень.