Менінгеальний синдром - симптомокомплекс, що виникає при подразненні мозкових оболонок. Він включає:
1. Ригідність шийних м'язів, що перешкоджає пасивному згинанню голови і в важких випадках викликає закидання голови назад. Слід пам'ятати, що ригідність шийних м'язів, особливо у літніх, може бути наслідком шийного остеохондрозу або спондилеза, міозиту, травми або метастатичного ураження шийного відділу, а також паркінсонізму. паратоніі, пухлини або вродженої аномалії в області краниовертебрального переходу (великого потиличного отвори). Паратонія - підвищення м'язового тонусу, викликане мимовільним опором швидким пасивним рухам, але зникає при повільних і обережних рухах, виникає хворих з деменцією і дисциркуляторною енцефалопатією. На відміну від всіх цих станів при менінгіті утруднено лише згинання шиї, але не її ротація або розгинання.
2. Симптом кернингом - неможливість повністю розігнути в колінному суглобі ногу, попередньо зігнуту під прямим КУТОМ в тазостегновому і колінному суглобах.
3. Симптоми Грудзинського: згинання стегна і гомілки при перевірці ригідності шийних м'язів (верхній симптом) і при перевірці симптому кернингом на іншій нозі (нижній симптом).
4. Загальну гиперестезию: непереносимість яскравого світла, гучних звуків, дотику до шкіри. Якщо з хворого, що перебуває в стані оглушення, зривають ковдру, то він намагається негайно сховатися.
5. Реактивні больові феномени: різка болючість при пальпації точок виходу гілок трійчастого нерва, потиличних нервів, при натисканні зсередини на передню стінку зовнішнього слухового проходу, перкусії виличної дуги, яка виражається в появі болючою гримаси.
Менінгеальний синдром часто супроводжується інтенсивним головним болем, нудотою і блювотою, ознаками підвищення внутрішньочерепного тиску - наростаючим пригніченням свідомості, брадикардія, підвищенням систолічного тиску і порушенням ритму дихання (рефлекс Кушинга), одностороннім розширенням зіниці з втратою його реакції на світло, одностороннім або двостороннім ураженням відвідного нерва, наполегливої гикавкою, появою ознак застою на очному дні.
Етіологія.
Найчастішими причинами менінгеального синдрому є 3 групи захворювань: інфекції центральної нервової системи (менінгіт, енцефаліт. Абсцес мозку), цереброваскулярні захворювання (субарахноїдальний або всередині мозковий крововилив), черепно-мозкова травма. Рідше менінгеальний синдром викликають об'ємні утворення задньої черепної ямки, карціноматоз і лейкемическая інфільтрація мозкових оболонок, васкуліти. Поєднання менінгеального синдрому з загальними симптомами інфекції, перш за все лихоманкою, ознобом, м'язовими болями, вимагає в першу чергу виключення менінгіту. Потрібно враховувати, що на ранній стадії захворювання, у дітей, літніх. хворих, які страждають на алкоголізм, а також при глибокій комі менінгеальні симптоми можуть бути відсутні. У подібних випадках захворювання може розвинутися і виявлятися наростаючим оглушення або делірієм без чітких менінгеальних симптомів, а іноді і без лихоманки. При зборі анамнезу важливо з'ясувати, передували чи появи ознак менінгіту симптоми назофарингіту, синуситу. отиту. пневмонії або інших інфекційних захворювань. Гострі менінгіти можуть бути гнійними (зазвичай вони викликаються бактеріями, найчастіше менингококками, пневмококами, гемофільної палички) або серозними (зазвичай викликаються вірусами, найчастіше ентеровірусів, вірусами епідемічного паротиту, лімфоцитарного хоріоменінгіту, простого герпесу. В ендемічних зонах - вірусом кліщового енцефаліту). Більш небезпечні гнійні менінгіти. Іноді вони протікають блискавично і протягом декількох годин приводять до коми, пов'язаної з вираженим набряком мозку. Найменше зволікання з початком антибактеріальної терапії може призвести до стійких інвалідизуючим ускладнень і навіть летального результату. Серозні менінгіти протікають більш доброякісно, зокрема, вони ніколи не викликають вираженого пригнічення свідомості, епілептичних припадків, ураження черепних нервів або речовини мозку і вимагають в більшості випадків лише підтримує або симптоматичний кой терапії. Підгостро розвивається серозний менінгіт може бути проявом нейроборрелиоз, сифілісу. туберкульозу, системного червоного вовчака. саркоїдозу і ряду інших системних захворювань.
Діагностика і лікування.
При обстеженні потрібно ретельно оглянути шкірні покриви, виявити ознаки отиту, синуситу, мастоідіта. пневмонії, виміряти артеріальний тиск, пропальпировать регіон нервові лімфатичні вузли. У важких випадках менінгококового менінгіту виникає характерна геморагічна петехиальная і пурпурна висип, яка має вигляд зірочок різної величини і форми і локалізується на тулубі і нижніх кінцівках (в області сідниць, стегон, гомілок). Петехии можуть бути також на слизових, кон'юнктиві, іноді на долонях і підошвах. Значно рідше подібна висипка спостерігається при менінгітах, викликаних ентеровірусів, гемофільної палички, лістерією, пневмококком, а також при стафілококової бактеріальномуендокардиті, рикетсіозах, васкулітах. Приблизно в 10% випадків менінгококовий менінгіт протікає з важкою менінгококкеміей, що супроводжується великими геморагіями на шкірі і слизових, дисемінованого внутрішньосудинного згортанням, що призводить до геморагічного некрозу внутрішніх органів, в тому числі наднирників, що викликає інфекційно-токсичний шок (синдром Уотерхауза-Фридериксена). Основне завдання лікаря швидкої допомоги - запідозрити менінгіт і якомога швидше транспортувати хворого до інфекційного або спеціалізоване нейроінфекціонних відділення. За відсутності таких відділень допускається госпіталізація в неврологічне відділення. Для підтвердження діагнозу в приймальному покої або відділенні терміново проводять люмбальна пункція. Однак люмбальна пункція може бути небезпечна в зв'язку з можливістю вклинения - зміщення речовини мозку з одного відсіку черепа в іншій в результаті локального підвищення внутрішньочерепного тиску. У зв'язку з цим попередньо потрібно визначити, чи немає ознак різкої внутрішньочерепної гіпертензії або об'ємного процесу (неухильно наростаючої осередкової або загальномозкові симптоматики, ознак ураження задньої черепної ямки - дисфункції черепних нервів, мозочкової атаксії), досліджувати очне дно (для виявлення застійних дисків зорових нервів) або провести ехоенцефалоскопію (виключити зсув серединних структур). Протипоказанням до пункції служать ознаки початку вклинения (наростаюче пригнічення свідомості, одностороннє розширення зіниці, порушення ритму дихання, декортикаційному або децеребрационная ригідність - див. Частину II, Кома). Не слід побоюватися ускладнень пункції, якщо її проводять при нормальній реакції зіниць, за відсутності застійних дисків зорових нервів і вогнищевих неврологічних симптомів. Небезпека вклинения менше, якщо пункцію проводять тонкою. голкою, за 30 хв до пункції внутрішньовенно вливають маннитол (1 г / кг), а при пункції обережно витягують не більше 3-5 мл спинномозкової рідини (СМР), не виймаючи при цьому мандрена повністю. При гнійному менінгіті СМЖ каламутна, переважно містить нейтрофіли, а загальна кількість клітин (цитоз) перевищує 1000 в 1 мкл. При серозний менінгіт СМЖ прозора або опалесцирующая, переважно містить лімфоцити, а цитоз зазвичай становить кілька сотень клітин в 1 мкл. Однак на ранній стадії при гнійному менінгіті цитоз може бути невисоким з переважанням лімфоцитів, тоді як при серозний менінгіт в спинномозковій рідині можуть переважати нейтрофіли, і лише повторна пункція (через 8-12 год) дозволяє уникнути діагностичної помилки. Невідкладна допомога на догоспітальному етапі включає підтримку дихання і кровообігу, купірування больового синдрому, блювоти (метоклопрамід, 10 мг внутрішньовенно), епілептичних припадків (діазепам, 5-10 мг внутрішньовенно протягом 2-3 хв), психомоторного збудження (діазепам, оксибутират натрію, 2 г внутрішньовенно, галоперидол, 5 мг внутрішньовенно або внутрішньом'язово). Для зменшення внутрішньочерепної гіпертензії вводять внутрішньовенно дексаметазон (8 мг), лазикс (20-40 мг), у важких випадках - манітол (0,25-1 г / кг внутрішньовенно крапельно протягом 15-20 хв). При високій лихоманці необхідні заходи щодо зниження температури. При появі ознак інфекційно-токсичного шоку необхідно налагодити внутрішньовенне введення рідини (ізотонічного розчину хлориду натрію, поліглкжіна) в поєднанні з кортикостероїдами і вазопресори (мезатон, норадреналін, допамін). При вираженій артеріальній гіпертензії слід обережно знизити артеріальний тиск, уникаючи його різкого падіння. Помірна артеріальна гіпертензія не вимагає корекції. При блискавичному перебігу гнійного менінгіту перша доза антибіотика може бути введена на догоспітальному етапі, У дорослих з нормальним імунітетом препаратами вибору як і раніше є пеніцилін, 4 млн ОД внутрішньовенно (6 разів на добу) або ампіцилін, 3 г внутрішньовенно (4 рази на добу) . Однак, беручи до уваги появу штамів пневмококів і менінгококів, стійких до пеніциліну, в останні роки все ширше застосовують цефалоспорини III покоління - наприклад, цефотаксим (клафоран), 2 г внутрішньовенно 4 рази на добу. При алергії до пеніциліну або цефалоспоринів використовують левоміцетин, 1 г внутрішньовенно 3 рази на добу. У новонароджених застосовують комбінацію цефотаксима, 50 мг / кг внутрішньовенно і ампіциліну, 50-100 мг / кг (4 рази на добу) або ампіциліну і гентаміцину в дозі 1-2 мг / кг внутрішньовенно (3 рази на добу), у дітей старше 2 міс - цефалоспорин III покоління або комбінацію ампіциліну, 50-100 мг / кг і левоміцетину, 12,5-25 мг / кг внутрішньовенно (4 рази на добу). Менінгеальний синдром, що супроводжується лихоманкою, епілептичними припадками, пригніченням свідомості, появою ознак вогнищевого ураження мозку, може вказувати на енцефаліт, найчастіше викликається вірусами. Симптоми енцефаліту зазвичай наростають протягом кількох днів, але іноді захворювання має блискавичний перебіг. Найбільш частим варіантом спорадического енцефаліту у дорослих є герметичний енцефаліт, який викликає вірус простого герпесу. Зволікання з початком етіотропної терапії цього захворювання призводить до необоротного пошкодження мозку і може викликати летальний результат. Тому дуже важливо запідозрити герпетичний енцефаліт на догоспітальному етапі. При герпетическом енцефаліті переважно страждають скронева і лобова частки, тому раннім проявом цього захворювання можуть бути зміни поведінки, мови, смаку та нюху, слухові, смакові чи нюхові галюцинації. Одночасно розвиваються лихоманка, головний біль, сплутаність або оглушення, парціальні та генералізовані епілептичні припадки, осередкові симптоми (афазія, геміпарез). При підозрі на енцефаліт необхідна термінова госпіталізація в нейроінфекціонних або неврологічне, в важких випадках - в реанімаційне відділення. На догоспітальному етапі проводять заходи з підтримки дихання і кровообігу, зниження внутрішньочерепного тиску, купируют епілептичні припадки або психомоторне збудження. Діагноз герметичного енцефаліту підтверджують за допомогою полимеразой ланцюгової реакції, що виявляє ДНК вірусу в спинномозковій рідині. При обгрунтованому клінічному підозрі на герметичний енцефаліт слід якомога раніше починати лікування ацикловіром (10 мг / кг внутрішньовенно крапельно 3 рази в день протягом 14 діб). Схожа симптоматика відзначається при бактеріальномуендокардиті. викликає септическую емболію, і абсцес мозку. На бактеріальний ендокардит може вказувати шум, який виявляється при аускультації серця. Абсцес головного мозку частіше спостерігається у молодих осіб і проявляється, головним болем, яка може локалізуватися в половині голови або мати дифузний характер, наростаючими вогнищевими симптомами (гемипарезом, афазією, гемианопсией), епілептичними припадками. З формуванням капсули (до кінця 1-2-го тижня) лихоманка часто зменшується. Абсцес можна запідозрити у хворих з гнійними захворюваннями легень, зубів, шкіри, органів малого таза, вродженим пороком серця зі скиданням крові справа наліво (тетрада Фалло, дефект міжшлуночкової перегородки та ін.), Зниженим імунітетом (при цукровому діабеті. Злоякісних новоутвореннях, СНІД) , хронічними захворюваннями печінки і нирок. При підозрі на абсцес мозку хворого слід госпіталізувати в лікарню, що має нейрохірургічне відділення. Люмбальна пункція при підозрі на абсцес головного мозку протипоказана. Причиною менінгеального синдрому може бути субарахноїдальний крововилив. Його класичний прояв - раптовий інтенсивний головний біль, іноді супроводжується втратою свідомості, повторною блювотою (див. Частину II, інсульт). Субарахноїдальний крововилив може бути пов'язано з розривом аневризми, зрідка воно виникає при розшаруванні сонної артерії, лейкозах і тромбоцитопенії, порушення згортання крові. Поєднання менінгеального синдрому з вогнищевими порушеннями може вказувати на внутрішньомозковий крововилив або крововилив у пухлину мозку, а поєднання ригідності шийних м'язів і болю в спині (під час відсутності головного болю) - на розрив спінальної артеріовенозної мальформації. Головний біль і ригідність шийних м'язів нерідко виникають при вираженій внутрішньочерепної гіпертензії, особливо при швидко зростаючих об'ємних утвореннях в задній черепній ямці, що викликають гідроцефалію і вклинення мигдаликів мозочка у великий потиличний отвір. Прикладом можуть служити гематома мозочка або великий ішемічний інсульт мозочка, пухлини задньої черепної ямки. Гостра картина з різким головним болем, блювотою, оглушением, ригідністю шийних м'язів, іноді непритомністю зрідка може виникати при колоїдних кістах III шлуночка і інших мобільних пухлинах шлуночкової системи. Васкуліти (ідіопатичні, лікарські або неопластичні), що вражають оболонки і речовина мозку, можуть викликати осередкову симптоматику, пригнічення свідомості, епілептичні припадки. Діагностика можлива при виявленні екстрацеребрального патології (наприклад, патології нирок, периферичної нервової системи) і лабораторному дослідженні.