менінгіту
Менінгіти (грец. Meniх, meningos - мозкова оболонка) - запалення оболонок головного і (або) спинного мозку. Може протікати в формі лептоменінгіту (запалення м'якої і павутинної оболонок), арахноїдиту (ізольоване запалення павутинної оболонки, зустрічається рідко) і пахіменінгіта (запалення твердої мозкової оболонки). Запальні зміни при М. спостерігаються не тільки в м'якій і павутинної оболонках головного і спинного мозку, а й в епендими і судинних сплетеннях шлуночків головного мозку, що супроводжується гіперпродукцією цереброспінальної рідини. У запальний процес можуть залучатися подоболочечние структури мозку (менінгоенцефаліт).
Залежно від характеру запального процесу в оболонках мозку розрізняють гнійні менінгіти та серозні менінгіти.
До групи первинних серозних менінгітів відносяться первинний гострий хориоменингит Армстронга і серозні менінгіти, викликані групою ентеровірусів Коксакі і ЕСНО. Захворювання характеризується серозним типом запалення м'яких мозкових оболонок (лімфоцитарний плеоцитоз в лікворі). Перебіг і результат первинних серозних менінгітів у переважній більшості випадків сприятливі.
Вторинні серозні менінгіти можуть виникати при найрізноманітніших інфекціях: полиомиелите, пневмонії, епідемічний паротит, бруцельозі тощо. Частіше за інших зустрічається менінгіт, викликаний вірусом епідемічного паротиту. Захворювання вражає в основному дітей дошкільного та шкільного віку.
Класифікація менінгітів
I. А. Первинні (виникають без попередньої інфекції або локального
запального процесу);
Б. Вторинні (є ускладненням основного захворювання).
П. За етіології:
- бактеріальні; - рикетсіозні;
- вірусні; - протозойні;
- грибкові; - гельмінтні;
- спірохетозние; - змішані.
III. За характером запального процесу і змінам в цереброспинальной рідини:
- гнійні; - серозні.
IV. По тяжкості:
1. Легка форма;
2. Среднетяжелая форма;
3. Важка форма.
Критерії тяжкості:
- вираженість синдрому інтоксикації;
- вираженість загальмозкові синдрому;
- вираженість запальних змін в цереброспинальной рідини.
V. За перебігом:
А. За характером:
1. Гладке.
2. негладку:
- з ускладненнями;
- з нашаруванням вторинної інфекції;
- із загостренням хронічних захворювань.
Б. По тривалості: гострий, затяжний, хронічний.
VI. За переважної локалізації запального процесу виділяють церебральний і спинальний менінгіт.
VII. За поширеністю процесу:
1. Вогнищевий
2. Дифузний
Збудники М. проникають в мозкові оболонки різними шляхами. Найбільш поширений гематогенний шлях, який може бути або генералізованим (при наявності бактеріємії або вирусемии), або регіонарний-судинним, якщо первинний осередок інфекції розташований в області голови і судини, що забезпечують його пов'язані з судинами оболонок мозку. Можливий і лімфогенний шлях занесення збудника. Контактним шляхом інфікування відбувається при наявності запального вогнища, що стикається з мозковими оболонками (гнійний отит, мастоїдит, фронтит, абсцес мозку, тромбоз мозкових синусів), при відкритій черепно-мозковій травмі, хребетно-спинномозковій травмі (особливо супроводжуються ликвореей) і ін.
Сучасні тенденції в перебігу менінгітів.
1) У менінгітів немає сезонності
2) Змішані форми в 38% випадків
3) У 1/3 хворих немає симптомів інтоксикації
4) Чи має поступовий початок і субфебрильна температура тіла
Можливе збудники менінгіту в залежності від віку хворого:
1. До 3 місяців:
S. аgalactiае
Е. соli
L. monocitogenes
2. Від 3 міс. до 8 років
N. meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
3. 18-50 років
Streptococcus pneumoniae
Listeria monocitogenes
4. Старше 50 років
Streptococcus pneumoniae
Listeria monocitogenes
грамнегативнібактерії
5. Недостатність клітинного імунітету:
Listeria monocitogenes
грамнегативнібактерії
6. ЧМТ, нейрохірургічні втручання або порушення функціоніро¬ванія ликворного шунта:
стафілококи
Streptococcus pneumoniae
грамнегативнібактерії
Тактика ведення хворих на догоспітальному етапі
Швидке і рано почате лікування бактеріального менінгіту пов'язано з більш низькою смертністю і інвалідизацією. Якщо клінічна картина по¬зволяет запідозрити бактеріальний менінгіт, слід негайно ввести бензилпенициллин 60 мг / кг, максимально до 3 г в / в або в / м до переведення хворого до лікарні, оскільки менінгококовий сепсис може швидко викликати летальний результат. При гіперчутливості до пеніциліну або ж при знаходженні хворого в віддалених районах, де подальша паренте¬ральная терапія може бути значно відстрочено більш ніж на 6 годин призначають цефтриаксон 30 мг / кг, максимально до 2 г в / в. Культури крові або аспірату з шкірних ушкоджень повинні бути викликати до призначення антибіотиків.
Невідкладне і раннє госпітальне лікування
Якщо хворий не отримав пеніцилін у великій дозі, а всі тести, включаючи люмбальную нунція, будуть відкладені більш ніж на 20 хвилин, призначають ем-піріческі антибіотики. Мікроскопія СМЖ і дані його посіву на наявність мікроорганізмів відіграють вирішальну роль в проведенні антибіотикотерапії.
Емпіричне лікування менінгіту (коли збудник або чутливість до антибіотиків не установ¬лени)
- цефотаксим 2 г (дітям 50 мг / кг, але не більше 22) в / в з інтервалом 6 год, або
- цефтриаксон 4 г (дітям 100 мг / кг, але не більше 4 м) в / в щодня в 1 або 2 прийоми протягом 7-10 днів.
Крім того, призначаються:
- бензилпенициллин 1,8 г (дітям 60 мг / кг, але не більше 1,8 м) в / в каж¬дие 4 ч. протягом 7-10 днів;
- або амоксицилін (ампіцилін) 2 м (дітям 50 мг / кг, але не більше 2 г) в / в кожні 4 години - 7-10 днів;
- ванкоміцин 500 мг (дітям 15 мг / кг, не більше 500 мг) в / в кожні 6 ча¬сов показаний в разі нейтрофільний лейкоцитоз.
Спрямоване лікування менінгіту
1. Менінгіт, викликаний Haemophilus influenzae
- цефотаксим 2 г (діти 50 мг / кг, але не більше 2 г) в / в кожні 6 год.
- цефтриаксон 4 г (дітям 100мг / кг, але не більше 4 г) в / в щодня в 1-2 прийоми.
- амоксицилін / ампіцилін 2 г (дітям 50 мг / кг, але не більше 2 г) кожні 4 год.
2. Менінгіт, викликаний N. meningitidis
- бензілпініцілін 1,8 г (дітям 60 мг / кг, не більше 1,8 г) в / в кожні 4 ч.
- цефотаксим 2 г (дітям 50 мг / кг) в / в кожні 6 год.
- цефтриаксон 4 г (дітям 100 мг / кг) в / в щодня в 1-2 прийоми.
3. Менінгіт, викликаний Streptococcus pneumoniae
- ванкоміцин 500 мг (дітям до 15 мг / кг) в / в кожні 6 год.
- цефотаксим 2 г в / в кожні 6 год.
4. Менінгіт, викликаний Listeria monocitogenes
- ко-трімаксозол 160/800 мг (дітям 5/25 мг / кг, але не більше 160/800) в / в кожні 6 год. + / або
- бензилпенициллин 1,8 м в / в кожні 4 ч. або амоксіціл-лін / ампіцилін 2 м в / в кожні 4 ч.
5. Менінгіт, викликаний Cryptococcus neoformans в / в амфотерицин + в / в або реr оs флуцітазін / флюконазол
6. Внутрішньолікарняний менінгіт
- ванкоміцин 1 г в / в кожні 12 год. (дітям 15 мг / кг, але не більше 500 мг в / в кожні 6 год.)
+/ або
- цефотаксим 2 г (дітям 50 мг / кг) в / в через 6 ч.
- або цефтриаксон 2 г (дітям 50 мг / кг) в / в через 12 ч.
- меропенем 1 г (дітям 40 мг / кг, але не більше 1 г) в / в кожні 8 ч.
Профілактичне призначення антибіотиків показано контактних лі¬цам, всім домашнім і всім дітям і працівникам дошкільних установ, якщо хворий проводив там більше 18 год. На тиждень.
- рифампіцин 600 мг (дітям 20 мг / кг новонародженим 10 мг / кг) всередину 4 дня
- цефтриаксон 1 г (дітям 50 мг / кг) в / м 2 дня