Простий (нетоксичний) зоб. причини (етіологія), патогенез, клініка, діагностика, лікування (йодом, хірургічне та т.д.)
Термін "ендемічний" зоб передбачає існування етіологічного фактора або факторів, загальних для даного географічного регіону. Цим терміном обо-позначають дифузне або вогнищеве збільшення щитовидної залози, що зустрічається більш ніж у 10% населення. Коли говорять про спорадичні зобі, то мають на увазі, що зоб розвивається у жителів неендемічних районів в результаті дії фактора, який не впливає на широкі верстви населення. Оскільки ці терміни не визна-ляють і не розмежовують причин зоба і оскільки і в ендемічних, і в неендеміч-них районах збільшення щитовидної залози може мати різноманітні причини, це-лесообразно застосовувати. загальний термін, такий як "простий", або "нетоксичний", зоб. Цю всеохоплюючу групу захворювань можна поділяти далі в залежно-сті від етіологічних факторів, які виявляються за допомогою об'єктивних методів дослідження. Простий, або нетоксичний, зоб можна визначити як будь-який відвели-чення щитовидної залози, не пов'язане із запальним або неопластическим про-процесом в ній і не супроводжується спочатку ні тиреотоксикозом, ні мікседемою.
Простий (нетоксичний) зоб. Етіологія і патогенез.
Іноді можна встановити причину порушення синтезу тиреоїдних гормонів при простому зобі, як у випадках недостатності йоду, прийому з їжею зобогенних речовин або наявності дефекту в біосинтетичних реакціях, але набагато частіше причина зоба залишається неясною. Однак, як і вона була його причи-на, клінічні прояви, як прийнято вважати, мають загальний патофізіологічний механізм. Простий зоб виникає тоді, коли один або декілька чинників наруша-ють здатність щитовидної залози секретувати достатню для задоволення потреб периферичних тканин кількість активних гормонів. Хоча таке уявлення передбачає підвищення секреції ТТГ, його концентрація в сироватці крові хворих з доведеним простим зобом зберігається, як правило, на нормальному рівні. Отже, можна припустити існування і якихось інших механиз-мов освіти зоба. Не можна забувати і про те, що зниження вмісту органіч-ського йоду в щитовидній залозі, що супроводжується порушенням синтезу гормонів, збільшує чутливість тиреоїдної структури і функції до нормального рівня ТТГ. Що виникає в результаті збільшення функціонуючої маси і активності ти-реоідних клітин компенсує легке порушення синтезу гормону, і у хворого з-яке береже нормальний обмін, хоча й утворюється зоб. При більш тяжких порушеннях синтезу гормонів включається компенсаторний механізм гіперсекреції ТТГ, але і в цьому випадку не вдається подолати наявне порушення, і у хворого розвивається як зоб, так і гіпотиреоз. Таким чином, в патогенетичному сенсі між про-простим зобом і зобної гіпотиреоз не можна провести чіткої межі. Окремі причини простого зоба можуть приводити або не приводити до гіпотиреозу (табл. 324-5). У багатьох хворих провідним патогенетичним фактором є порушення йодування тиреоглобуліну. Запропоновано і концепція, згідно з якою зоб викликають антитіла, що стимулюють тільки зростання, але не функцію щитовидної залози. Однак ця концепція ще не має остаточних доказів.
Простий (нетоксичний) зоб. Патоморфологія.
Гістологічна картина щитовидної залози при простому зобі залежить від тяжкості основного порушення і стадії захворювання, на якій прово-диться дослідження. На початкових стадіях в залозі виявляють рівномірну ги-пертрофію і гіперплазію клітин, а також підвищену васкуляризацію. Якщо причини захворювання не усунуто або мають місце повторювані погіршення і ремісії, рівномірність структурних змін щитовидної залози втрачається. Іноді в більшій частині залози виявляється відносно рівномірна інволюція або гіперінволюція з накопиченням колоїду. Найчастіше ж такі ділянки поділяються осередками гіперплазії. Ги-перпластіческіе або інволюірующіе осередки можуть оточувати фіброзної тканиною, що призводить до формування вузлів. Іноді вони нагадують справжні новоутворення (аденоми). Можуть зустрічатися ділянки крововиливів і нерівномірною кальціфіка-ції. Багатовузловий стадія майже завжди завершується появою функціональної ав-тономності. Дійсно, гетерогенність структури і функції, а також більша або менша ступінь функціональної автономності є відмінними призна-ками далеко зайшов захворювання. В результаті може розвинутися спонтанний (мно-гоузловой токсичний зоб) або індукований великими кількостями йоду (фено-мен "йод-Базедов") гіпертиреоз.
Простий (нетоксичний) зоб. причини гіпотиреозу
I. Тиреоїдні тіреопрівний
Вроджена вада розвитку
Первинний ідіопатичний
Після видалення або руйнування (радіойод, хірургічна операція)
Пострадіаційні (лімфома) зобно
Спадкові порушення біосинтезу
Передача від матері (йодиди, антитиреоїдні кошти)
йодна недостатність
Лікарський (р-аміносаліцилова кислота, йодиди, фенілбутазон)
Хронічний тиреоїдит (хвороба Хашимото)
II. Супратіреоідние (трофопрівние) гіпофізарний Гіпоталамічний
III. самоізлечівается
Після скасування супресивної тиреоїдної терапії
Підгострий тиреоїдит і хронічний тиреоїдит з транзиторним гіпотиреозом
(Зазвичай після фази тиреотоксикозу)
Простий (нетоксичний) зоб. Клінічні прояви.
Клінічно простий зоб проявляється лише збільшенням розмірів щитовидної залози, так як метаболічний статус залишається нормальним. При зобно гіпотиреозі симптоми, пов'язані зі збільшенням щитовидної залози, співіснують з ознаками і симптомами гормональної недостатності. Механічні наслідки характеризуються здавленням і зміщенням трахеї або стравоходу, що супроводжується іноді симптомами обструкції, якщо зоб має досить великі розміри. При великих загрудинних зобах може виникати верхня обструкція органів середостіння. Ознаки здавлення в разі великого загрудинної зоба з'являються зазвичай при підніманні рук вище голови (симптом Пембертона); при цьому розвиваються гіперемія обличчя, запаморочення або непритомність. Здавлення поворотного горлового нерва, що обумовлює хриплость голосу, при простому зобі спостерігається рідко і дозволяє запідозрити пухлину. Раптове крововилив в вузол викликає поява на шиї болючою припухлості і підсилює симптоми здавлення. При тривало існуючому многоузловом зобі бувають випадки гіпертиреозу (токсичний багатовузловий зоб). І при ендемічному, і при спорадическом многоузловом зобі споживання надмірної кількості йодиду може привести до розвитку тиреотоксикозу (феномен "йодбазедов").
У географічних регіонах з важкої йодною недостатністю зобное збільшення щитовидної залози часто супроводжується тим чи іншим ступенем гіпотиреозу. У багатьох країнах з широким розповсюдженням зобу серед дітей страждають зобом батьків збільшена частота кретинізму. Хоча йодна недостатність напевно є необхідним фактором в етіології ендемічного зобу, його поширеність в різних регіонах з йодною недостатністю однаковою тяжкості в значній мірі розрізняється. У таких випадках передбачається суттєва додаткова роль зобогенних речовин. що містяться в їжі і воді. У деяких районах кількість цих речовин може бути досить великим, щоб викликати зоб навіть за відсутності йодної недостатності.
Простий (нетоксичний) зоб. Діагностика.
Діагноз простого зоба вимагає, по-перше, докази наявності у хворого еутиреоїдного стану і. по-друге, докази нормальних концентрацій Т4 і Т3 в сироватці крові. Перше утруднено тому, що тиреотоксикоз іноді протікає приховано або атиповий, особливо в осіб похилого віку (див. Розділ "Токсичний багатовузловий зоб"); друга ж бо, що концентрації T4 і особливо Т3 в сироватці можуть перебувати у верхньої межі нормальних значень. Крім того, вікове зниження концентрації Т3 в сироватці навіть у еутиреоїдних осіб ускладнює інтерпретацію результатів визначення рівня гормонів. ЗРЙ зазвичай залишається нормальним, але в умовах йодної недостатності або при наявності дефекту біосинтезу може і збільшуватися. Виключити тиреотоксикоз важко ще й тому, що довгостроково існуючий багатовузловий зоб часто супроводжується автономізацією функції щитовидної залози з відповідним зниженням реакції на ТРГ. Диференціальний діагноз між нетоксичним зобом і хворобою Хашимото полегшується тим, що при першому в щитовидній залозі набагато частіше є множинні вузли, а при другій в сироватці крові виявляються високі титри антитіл до мікросомального тиреоїдних антигену або тиреоглобулину. У деяких випадках один з вузлів стає настільки великим, що змушує запідозрити рак. Це стосується випадків швидкого збільшення вузла, викликаного крововиливом, і втрати здатності накопичувати йод або пертехнетатом.
Простий (нетоксичний) зоб. Лікування.
Перш за все необхідно зменшити розмір зоба або шляхом ослаблення впливу зовнішніх причин порушення гормонообразованія, або за допомогою введення достатніх для пригнічення секреції ТТТ кількостей екзогенного тиреоїдного гормону і тим самим створити для щитовидної залози умови майже повного спокою. При розладах, що характеризуються зниженням запасів йодиду в щитовидній залозі, таких як йодна недостатність або порушення тиреоїдного йодідконцентрірующего механізму, ефективними можуть бути невеликі дози йодиду. Іноді вдається виключити дію якого-небудь відомого зобогенних речовини. Найчастіше, однак, природа етіологічного фактора залишається неясною і доводиться вдаватися до супрессивной тиреоїдної терапії. Для цієї мети застосовують натрієву сіль Lтіроксіна (левотироксин). У осіб молодого віку з ранньої ді4) фузной стадією простого зоба лікування починають з 100 мкг левотироксину в день і протягом місяця і доводять дозу до максимальної 150 200 мкг в день. Адекватність супрессии можна оцінити шляхом визначення ЗРЙ, який повинен становити менше 5% введеної дози за 24 год. Менше зниження ЗРЙ вказує на часткову супрессию, що відображає наявність автономних вогнищ, що виявляються при скануванні. У осіб похилого віку або при тривало існуючому многоузловом зобі перед початком лікування левотироксином слід проводити стимуляційний тест з ТРГ для з'ясування наявності чи відсутності вираженої функціональної автономності. Якщо зниження або відсутність реакції ТТГ на ТРГ вказує на наявність такої автономності. то супрессивная терапія левотироксином протипоказана, оскільки у цих хворих вже є або пізніше розвинеться тиреотоксикоз. У таких випадках слід розглянути можливість руйнування автономних вогнищ радіойодом (див. Нижче розділ "Токсичний багатовузловий зоб"). З іншого боку, якщо реакція ТТГ на ТРГ нормальна, що виключає наявність вираженої функціональної автономності, то лікування левотироксином можна починати. У осіб похилого віку початкова доза не повинна перевищувати 50 мкг в день. Дозу поступово збільшують, причому мета полягає в частковому, а не повному придушенні ЗРЙ. Перед початком лікування доцільно провести сканування і але можливості повторювати визначення ЗРЙ і сканування (на тлі придушення) у всіх хворих, які отримують супресивної терапії тиреоїдними гормонами.
Останні вимагають відновлення супресивної терапії та проведення її невизначено довгий час.
У районах ендемії йодної недостатності розміри і поширеність зоба, а також частоту кретинізму можна знизити, забезпечивши населення йодованою сіллю або водою або періодичними ін'єкціями йодованого масла.
Хірургічне лікування простого зоба з фізіологічної точки зору невиправдано, але іноді до нього доводиться вдаватися для зняття обструктивних симптомів, особливо якщо вони зберігаються на тлі наполегливої консервативної терапії. У деяких хворих з підозрою на рак може знадобитися хірургічне дослідження вузлового зоба. Однак уявлення про те, що резекція багатовузлового зоба є ефективним заходом профілактики розвитку раку щитовидної залози, необгрунтовано. Якщо по какимлибо причин все ж виробляють субтотальную тіреоідектомію, то для профілактики регенеративної гіперплазії і подальшого рецидиву зоба слід застосовувати левотироксин у звичайній дозі 150 мкг в день.