Інфаркт міокарда у хворих з нирковою дисфункцією. Як уникнути діагностичної сліпоти і «терапевтичного нігілізму»?
Хронічна хвороба нирок (ХХН) - це відносно повільно прогресуюча патологія. Швидкість прогресування ниркової дисфункції та супутніх порушень залежить насамперед від етіології (діабетична нефропатія, гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит, спадкові захворювання нирок і т.д.). У більшості хворих погіршення функції нирок відбувається поступово, протягом десятків років, і тільки невелика частина пацієнтів доживає до термінальної стадії ХХН і появи необхідності в програмному діалізі або пересадки нирки.
Але чим більше виражена ниркова дисфункція, тим вище ризик серцево-судинної патології. Кардіологічний хворий з патологією нирок - досить складна клінічна задача навіть для досвідченого лікаря. Надання невідкладної кардіологічної допомоги такому пацієнту в разі гострого кардіоваскулярного події - ще більш проблемне питання. І з такими ситуаціями в рутинній практиці доводиться стикатися постійно: серцево-судинні захворювання набагато частіше зустрічаються у хворих із ХХН, ніж в загальній популяції, і проблема гострої коронарної патології для таких пацієнтів є не менш актуальною.
Наш огляд присвячений особливостям ведення нефрологічних хворих при гострим коронарним синдромом (ГКС).
У численних дослідженнях чітко доведено, що ниркова дисфункція - незалежний предиктор кардіоваскулярної захворюваності та смертності. Саме серцево-судинні події (а не прогресуюче погіршення функції нирок і порушення обміну рідин і електролітів) є провідною причиною смерті хворих із ХХН. Навіть невелика ниркова дисфункція незалежно від етіології значно збільшує ризик артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця (ІХС), серцевої недостатності, кардіоваскулярної смерті (HOPE, HDFP, HOT, MRFIT і ін.). Багато з хворих з хронічною нирковою недостатністю не доживають до термінальної стадії і появи потреби в діалізі або трансплантації нирки, гинучи передчасно саме від кардіоваскулярних подій. За даними Національного інституту США з проблем цукрового діабету і захворювань нирок (National Institute of Diabetes and Kidney Diseases) для пацієнта з ХХН ризик померти від кардіологічних проблем більш ніж в 20 разів вище, ніж вірогідність досягти термінальної стадії хвороби. І навіть у пацієнтів з термінальною стадією ХХН серцево-судинна патологія зумовлює не менше третини всіх госпіталізацій і близько 43-50% всіх випадків смерті [1, 2].
Слід зазначити, що на відміну від загальної популяції серцево-судинних хворих, де найбільш актуальна проблема ОКС і інших серцево-судинних катастроф, для захворюваності та смертності осіб з ХХН спостерігається певна диспропорція на користь застійної серцевої недостатності. Внесок ІХС в статистику причин смерті у нефрологічних хворих залишається невідомим, але, ймовірно, в абсолютних цифрах він вище, ніж у загальній популяції (за рахунок більш високого серцево-судинного ризику в цілому), а у відносних - нижче (за рахунок більшої ймовірності смерті осіб з ХХН від серцевої недостатності). Серед осіб, які отримують замісну терапію діалізом, клінічно значуща ІХС виявляється в 33-46% випадків, ангиографические підтвердження ураження коронарних артерій - в 25-35% випадків; серед пацієнтів, які перенесли трансплантацію нирки, клінічні та / або ангиографические підтвердження ІХС є в 11-15% випадків [2].
Протягом першого року летальність при ІМ в популяції хворих з термінальною стадією ХХН досягає 59%, до кінця другого року - 71-74%, причому протягом останніх декількох десятиліть ці цифри залишаються незмінними. Експерти вважають, що такі високі рівні летальності від ІМ на тлі ниркової недостатності у великій мірі обумовлені тим, що інфаркт у таких пацієнтів складніше діагностувати, і навіть за наявності точного діагнозу більшість пацієнтів залишаються «недолікованими».
На жаль, більшість публікацій, присвячених проблемам ведення пацієнтів з ІХС, не стосуються особливостей лікування хворих з супутньою нирковою дисфункцією. Відповідна доказова база відчуває помітний дефіцит даних по найбільш раціональним принципам лікування та профілактики ІХС у осіб з ХХН, особливо в разі розвитку гострої коронарної патології. У лікаря вкрай мало достовірних даних, що підтверджують необхідність і доцільність тієї чи іншої тактики у пацієнтів з ХХН. Найчастіше це веде до того, що лікарі «перестраховуються» виходячи з підвищених вимог до безпеки терапії на тлі ураження нирок і побоюються застосовувати багато методи лікування і навіть діагностики. У багатьох випадках такий перекіс на користь безпеки лікування призводить до відсутності адекватного лікування: хворі з нирковою дисфункцією далеко не завжди отримують необхідну допомогу в повному обсязі, в тому числі і реперфузію (за допомогою тромболізису або інтервенційних втручань).
Тому дуже важливо звернути увагу практичного лікаря на поточний стан проблеми ведення хворих з ІХС на тлі ХХН, перш за все в контексті ОКС. Чітке розуміння всіх переваг і ризиків сучасних діагностичних, лікувальних та профілактичних методів ведення хворого з патологією нирок дозволить вибрати грамотну стратегію - не тільки безпечну, а й ефективну.
Як правило, питання поєднаної кардіоваскулярної і ниркової патології розглядаються в світлі несприятливого впливу ХХН на контроль артеріального тиску (АТ). Це обумовлено тим, що на перший план виступають порушення ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), які відображаються насамперед на ризик артеріальної гіпертензії і пов'язаних з нею проблем. Дійсно, ААС є одним з найбільш потужних механізмів контролю та регуляції судинного тонусу, реактивності судин, їх наповнення, гемореологии. Однак це має значення не тільки для контролю артеріального тиску, а й для багатьох інших важливих процесів. Поразка цих процесів вкрай несприятливо позначається на функціонуванні всієї серцево-судинної системи, в тому числі привертає до серцево-судинних катастроф.
Раптова серцева смерть (переважно аритмічного генезу) зустрічається на термінальній стадії ХХН досить часто - приблизно в 50% всіх випадків смерті від серцево-судинних причин. Причиною тому є виражені зміни міокарда, які, як правило, супроводжують тяжкій нирковій недостатності - уремічна кардіоміопатія, гіпертрофія лівого шлуночка, систолічна дисфункція. Крім того, в крові такого пацієнта зазвичай є значний електролітний дисбаланс, який може надавати аритмогенное дію.
Крім цього, з самою процедурою діалізу асоціюються додаткові фактори ризику - гіпоксія, епізоди гіпотензії, аритмические порушення, несприятливі впливу деяких діалізатом і компонентів мембран. Трансплантація нирки також повністю не вирішує всі проблеми, а привносить деякі нові, наприклад побічні ефекти тривалого застосування глюкокортикоїдів, додаткові зміни ліпідного профілю.
В результаті ХХН значно підвищує ризик ураження коронарних артерій і зростання вразливості міокарду до гіпоксії та ішемії. Цей ризик додатково збільшується у хворого похилого віку, при наявності цукрового діабету, серцевої недостатності та інших відомих факторів високого ризику.
Діагностика ОКС при ХХН: на що звернути увагу?
Більшість дослідників акцентують увагу на тому, що діагностика ІМ у нефрологічних пацієнтів відзначена низкою складнощів. У багатьох пацієнтів інфаркт навіть не підозрюють і виявляється вже пізніше, постфактум; у інших необхідно дуже ретельне і часто дороге обстеження, щоб на тлі численних «фонових» клінічних, інструментальних і лабораторних змін виявити і підтвердити наявність ішемії (некрозу) міокарда.
При вираженій патології нирок і, зокрема, у хворих на діалізі, як правило, навіть при відсутності клінічно значущого поразки серця є різноманітні електрокардіографічні (ЕКГ) аномалії, які можуть імітувати або маскувати ішемічні зміни, що ускладнює діагностику, особливо в разі «німого» інфаркту.
Таким чином, діагностика ІМ на тлі ХХН не може з упевненістю спиратися на всі класичні критерії - клінічні, електрокардіографічні, лабораторні. З огляду на ці складності, ІМ у хворих з патологією нирок рідше діагностується вчасно. Важливо пам'ятати про це і підтримувати високу настороженість щодо можливого інфаркту у хворого з ХХН, навіть при відсутності типових ознак гострої ішемії міокарда.
Золотим стандартом діагностики ІМ залишається коронароангіографія. Раннє застосування цього методу дослідження дозволяє при необхідності перейти до черезшкірної інтервенційному втручанню на коронарних судинах (балонної ангіопластики, стентування). Для нефрологічних хворих це також в повній мірі справедливо, хоча існують особливі застереження щодо безпеки діагностичних методів, в яких використовуються контрастні речовини.
Слід враховувати також, що застосування магнітно-резонансної томографії (МРТ) з контрастуванням гадолинием не рекомендоване у пацієнтів з СКФ <30 мл/мин/1,73 м 2. поскольку введение гадолиния ассоциировано с повышением риска нефрогенного системного фиброза или нефрогенной системной дермопатии. Вероятно, равноценной альтернативой МРТ с контрастированием для нефрологических больных сможет стать МРТ с инотропами, но этот метод диагностики еще предстоит изучить.
Особливості лікування ОКС при ХХН
На жаль, до теперішнього часу не проведене досить великих проспективних досліджень, цілеспрямовано спланованих для вивчення цього питання, особливо в контексті порівняння реперфузіонних методів лікування і консервативної терапії ІМ у нефрологічних хворих. Проте існують доказові дані, які підтверджують, що багато агресивні методи лікування при ІМ погіршують, а покращують виживаність навіть такої складної підгрупи пацієнтів, як особи з ХХН.
Термінальна стадія ХХН нерідко розцінюється як протипоказання до проведення тромболізису при ІМ. В якійсь мірі це виправдано, враховуючи підвищений ризик геморагічних ускладнень, а також той факт, що, як правило, у таких хворих інфаркт діагностується в середньому пізніше, ніж в загальній популяції осіб з ІМ (і, відповідно, тромболізис може бути розпочато в більш пізні терміни). Тому пацієнти з ІМ на тлі важкої патології нирок повинні в першу чергу розглядатися як кандидати на проведення реперфузії за допомогою черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ).
Патологія нирок сама по собі навіть не згадується ні в абсолютних, ні в відносних протипоказання до тромболізису з приводу ІМ з підйомом ST [5], хоча, зрозуміло, якщо ХХН зумовила явні геморагічні порушення, це необхідно враховувати. Дози тромболітиків не потрібно коригувати залежно від ступеня порушення функції нирок.
АСК і клопідогрель в даний час рекомендовані всім пацієнтам з ГКС, і для нефрологічних хворих немає підстав робити виняток. Дози АСК, клопідогрелю, тиклопідину при ХХН не змінюються.
Використання нефракціонованого гепарину, препаратів групи низькомолекулярних гепаринів і фондапаринуксу у хворих із ХХН в основному також має проводитися за загальними показниками, але з урахуванням необхідності коригування дози багатьох препаратів в залежності від ступеня ниркової дисфункції. Доза нефракціонованого гепарину для хворих ХХН така ж, як при збереженій функції нирок. Низькомолекулярні гепарини виводяться в основному нирками, тому для більшості препаратів цієї групи при СКФ <30 мл/мин/1,73 м 2 рекомендуется снижение дозы. Исключение составляет лишь тинзапарин, который не накапливается даже при СКФ 20 мл/мин. Фондапаринукс может использоваться при СКФ ≥20 мл/мин/1,73 м 2 .
Застосування блокаторів IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів для важких нефрологічних хворих (креатинін плазми крові> 200 мкмоль / л) не вивчалася, але для пацієнтів I-III стадії ХХН препарати цієї групи в ряді досліджень (ESPRIT та ін.) Підтвердили свою ефективність і безпеку ( з урахуванням необхідності корекції дози залежно від вираженості ниркової дисфункції).
Дуже важливо забезпечити адекватний контроль різних факторів ризику, перш за все - артеріальної гіпертензії і цукрового діабету. Близько 80% пацієнтів з термінальною стадією ХХН мають підвищений артеріальний тиск [1], і тільки у невеликої частини з них проводиться адекватна антигіпертензивна терапія, що дозволяє домагатися цільових рівнів АТ (<125-130/80 мм рт. ст.). Основой лечения таких больных должно быть медикаментозное ингибирование РААС, что обеспечивается назначением ингибиторов АПФ и/или блокаторов рецепторов ангиотензина II. Препараты обоих классов доказали свою высокую эффективность не только в контроле АД, но и нефропротекции, в том числе для замедления скорости прогрессирования уже развившейся ХБП. К сожалению, гиперкалиемия, которая нередко сопровождает тяжелую почечную дисфункцию, ограничивает наши возможности по применению ингибиторов АПФ и титрованию их дозы до целевой. При необходимости следует прибегать к комбинированию блокаторов РААС с β-блокаторами и/или блокаторами кальциевых каналов.
Вкрай важливим є адекватна терапія цукрового діабету. Це має значення як для уповільнення прогресування ураження нирок, так і для профілактики кардіоваскулярних подій. Цільові рівні глікемії такі ж, як в загальній популяції.
Як і в загальній популяції серцево-судинних хворих, значущою складовою вторинної профілактики при ХХН є боротьба з дисліпідемією. В цьому відношенні цільові рівні ліпідів крові і кращі методи лікування у нефрологічних пацієнтів не відрізняються. Цілий ряд клінічних досліджень (HPS, ASCOT, UK-HARP, 4D та ін.) Підтвердив, що різні статини (аторвастатин, симвастатин, правастатин) досить ефективні і безпечні у хворих з порушенням функції нирок, у тому числі на термінальній стадії ХХН. Мало того - в деяких дослідженнях було продемонстровано, що статини за рахунок своїх плейотропних ефектів (протизапального, иммуномодулирующего) сприяють уповільненню прогресування ниркової недостатності (CARE, GREACE і ін.).
Крім того, велике значення мають всі стандартні заходи по модифікації способу життя (відмова від куріння, достатня фізична активність, боротьба з надлишковою вагою), рекомендації по дієті і питного режиму, лікування анемії, корекція електролітних і інших порушень.